심부정맥혈전증(DVT)은 다리 근육 깊은 곳을 지나는 정맥에 혈전이 생긴 것이다. 혈전이 생기는 조건은 세 가지로 정리하며, 이를 비르코 3요소라 한다.

• 정맥 정체: 혈액이 느리게 흐르거나 고인다. 수술 후 침상안정, 장시간 비행, 마비처럼 근육펌프가 멈추면 생긴다.
• 혈관벽 손상: 정맥 안쪽이 다쳐 그 자리에 혈소판과 응고인자가 모인다. 수술·외상·골절, 정맥 카테터가 원인이다.
• 과응고: 평소보다 혈액이 쉽게 굳는 상태다. 암, 임신, 에스트로겐이 든 피임약·호르몬제, 탈수가 원인이다.

특히 정형외과 수술 후처럼 세 요소가 한꺼번에 겹치면 위험이 매우 커진다.

증상
혈전이 정맥을 막으면 그 아래 혈액이 빠져나가지 못해 한쪽 다리가 새로 붓고, 아프고, 따뜻하고, 붉어진다. 양쪽이 아닌 한쪽이라는 점이 심부전 같은 전신 원인의 부종과 다르다. 다만 증상이 뚜렷하지 않은 경우도 많다 ('23 기출).

• 압박 초음파: 정상 정맥은 탐촉자로 누르면 납작하게 눌리지만, 혈전이 차 있으면 눌리지 않는다. 확진에 쓰는 대표 검사다.
• D-dimer: 몸이 혈전을 녹일 때 생기는 조각이다. 정상이면 혈전이 있을 가능성이 낮아 배제하는 데 유용하다. 그러나 수술·감염·임신에서도 오르므로 높다고 DVT를 확진할 수는 없다.
• 호먼스징후: 발목을 발등 쪽으로 젖힐 때 종아리가 아픈 소견이다. 정확도가 낮아 진단 기준으로 쓰지 않고, 혈전을 떨어뜨릴 수 있어 일부러 반복해서 확인하지 않는다.

피부 가까운 정맥을 따라 붉고 아픈 줄이 만져지는 표재성 혈전정맥염, 피부 세균 감염인 봉와직염도 비슷해 보여 감별한다.

항응고제는 혈전이 커지거나 새로 생기는 것을 억제하며, 이미 생긴 혈전을 직접 녹이는 혈전용해제와는 목적이 다르다. DOAC, 저분자량·비분획 헤파린, 와파린 등의 선택과 치료 기간은 신기능·임신·암·출혈 위험에 따라 달라진다.

혈전제거·용해술이나 하대정맥 필터는 일부 환자에서 고려한다. 필터는 이동하는 혈전을 걸러 폐색전을 줄이려는 장치이며 혈전 자체를 치료하거나 모든 환자의 항응고를 대신하지 않는다.

에녹사파린은 출혈·혈소판·신기능을 확인하고 처방된 피하주사 부위를 교대한다. 근육주사와 주사 뒤 마사지를 피한다. 효과가 예측 가능해 비분획 헤파린과 달리 aPTT로 효과를 일상적으로 조절하지 않는다 ('25 기출).

비분획 헤파린은 aPTT 등 처방된 응고검사와 함께 혈소판·출혈을 확인한다. 혈소판이 심하게 감소하거나 새 혈전이 생기면 투여를 중단하고 즉시 보고하여 헤파린유발혈소판감소증(HIT)을 평가한다. HIT에서는 항체가 혈소판을 활성화해 혈소판은 줄면서 오히려 혈전이 생기므로, 혈소판 감소를 출혈 위험만으로 해석하지 않는다 ('23 기출).

HIT를 판단할 때는 혈소판이 이전보다 얼마나 줄었는지, 헤파린 투여 후 언제 감소했는지(보통 5~10일), 새 혈전이나 다른 감소 원인이 있는지를 본다. 혈색소·헤마토크리트 감소는 출혈 가능성과 연결한다.

다리를 주무르거나 운동시키지 않는다
새로 생긴 혈전은 정맥 벽에 단단히 붙어 있지 않다. 다리를 마사지하거나 문지르거나 운동시키면 혈전이 떨어져 정맥을 타고 심장을 지나 폐동맥을 막는 폐색전증을 일으킬 수 있다. 그래서 DVT가 의심되면 즉시 보고하고 검사와 항응고 치료를 준비한다.

다리를 올려 부종을 줄인다
DVT는 정맥이 막혀 혈액이 다리에 고이는 문제다. 다리를 심장보다 높게 올리면 중력이 정맥혈이 돌아오는 것을 도와 부종과 통증이 줄어든다. 동맥폐색에서 다리를 낮추는 것과 반대다. 이때도 동맥 맥박이 유지되는지 함께 확인한다.

치료가 시작되면 걸을 수 있다
예전에는 오래 침상안정을 했지만, 지금은 항응고 효과가 확보되고 상태가 안정되면 치료팀의 계획에 따라 일찍 걷게 한다. 항응고제가 혈전이 커지는 것을 막고 있으므로, 걷는다고 폐색전 위험이 크게 늘지 않고 오히려 정체가 줄어든다. 치료 중에는 출혈 징후와 혈색소·혈소판, 약에 맞는 신기능·응고검사를 확인한다.

DVT 환자가 갑자기 숨이 차고, 숨 쉴 때 가슴이 아프고, 맥박이 빨라지고, 산소포화도가 떨어지거나 실신하면 혈전이 떨어져 폐동맥을 막았을 수 있다. 폐로 가는 혈류가 막혀 산소를 받지 못하고, 심하면 우심실이 혈액을 내보내지 못해 쇼크에 빠진다. 즉시 응급 대응을 요청하고 산소화·혈압·의식을 평가하며 산소와 호흡 지원, 항응고·혈전용해 치료를 준비한다. 환자를 혼자 움직이게 하지 않는다.

정맥염 의심
말초정맥주사 중 주사 부위의 혈관을 따라 발적·열감·통증이 생기면 정맥염을 의심하고 주입을 멈추고 해당 말초정맥 카테터를 제거한다. 화농·발열 등 감염 징후도 평가한다.

침윤·일혈과 구별
차갑고 창백하게 부으며 주입이 느려지는 침윤과 구별한다. 혈관 밖으로 조직 손상 약물이 샌 경우에는 일혈 절차에 따라 잔여 약물 흡인·해독제 여부를 확인하므로 카테터를 무조건 먼저 빼거나 밀어 넣지 않는다.

주사 부위를 문지르거나 속도를 높여 계속 주입하지 않는다.

예방의 핵심은 비르코 3요소 중 정체를 줄이는 것이다.

• 조기 보행과 발목 운동: 수술 후 허용되는 대로 빨리 걷게 한다. 누워 있을 때는 발목을 위아래로 젖히고 돌리는 운동을 자주 해 종아리 근육펌프를 움직인다.
• 정맥을 누르는 자세 피하기: 무릎 아래에 높은 베개를 오래 받치거나 다리를 꼬면 무릎 뒤 정맥이 눌려 혈액이 고인다.
• 탈수 예방: 수분이 부족하면 혈액이 끈끈해진다. 다만 심부전·신부전 환자는 수분 제한 지시를 함께 따른다.
• 기계적 압박: 압박스타킹은 다리 바깥에서 일정하게 압박해 표재정맥의 혈액을 깊은 정맥으로 보내고 흐름을 빠르게 한다. 간헐적 공기압박장치(IPC)는 다리에 감은 주머니에 공기를 넣었다 빼기를 반복해 근육펌프를 흉내 낸다 ('22 기출).
• 약물: 위험도가 높으면 처방에 따라 저분자량 헤파린 같은 항응고제를 쓴다.

몸을 꽉 조이는 거들이나 옷은 의료용 압박스타킹과 달리 오히려 특정 부위만 조여 혈류를 막는다.

압박은 정맥 귀환을 돕지만 혈액 공급이 부족한 다리에 강하게 적용하면 허혈을 악화시킬 수 있다. 적용 전 동맥 관류·피부·감각·부종과 금기를 확인하고 크기를 맞춘다. 말리거나 접힌 부분이 국소적으로 조이지 않게 하며, 주기적으로 피부와 말초순환을 확인한다.

새 통증·냉감·색 변화·저림이 생기면 적용 상태와 혈류를 즉시 평가한다. 이미 혈전이 의심되는 다리에 예방용 공기압박기를 임의로 시작하지 않는다. 확진 DVT의 부종을 줄이는 의료용 압박은 평가 후 별도 처방에 따른다.

하지정맥류: 판막이 고장 나 정맥이 늘어난다
피부 가까운 정맥의 판막이 약해지면 혈액이 아래로 거꾸로 흘러 고이고, 그 압력으로 정맥이 굵고 구불구불하게 늘어난다. 이것이 하지정맥류다. 가족력, 임신, 비만, 그리고 오래 서 있거나 앉아 있는 생활이 대표적인 악화 요인이다. 오래 서 있으면 다리 정맥에 혈액의 무게가 계속 실리고, 근육펌프는 쉬기 때문이다. 다리가 무겁고 붓고 저녁에 더 불편하며, 걷거나 다리를 올리면 나아진다.

만성정맥부전: 압력이 오래 높으면 피부가 상한다
정맥 압력이 오래 높게 유지되면 혈액 성분이 혈관 밖으로 새어 나와 발목이 붓고, 적혈구가 깨지면서 철 성분이 남아 갈색 색소침착이 생긴다. 피부염과 궤양으로 이어질 수 있다. 예전에 DVT로 깊은 정맥의 판막이 망가진 뒤에도 생긴다 ('23 기출).

정맥 초음파로 역류와 폐색을 확인한다. 압박이 필요하면 맥박과 ABI 등으로 동맥 관류도 평가한다. 운동·체위·적절한 압박으로 정체를 줄이고, 증상과 역류에 따라 정맥 내 열치료, 경화요법, 수술 등을 시행한다.

정맥 내 열치료는 레이저·고주파 등으로 역류하는 정맥을 안에서 닫고, 경화요법은 약제를 주입해 해당 정맥이 닫히도록 하는 치료다. 문제가 있는 표재정맥으로 혈액이 역류하는 것을 줄이고 다른 정맥으로 돌아가게 하는 목적이다.

• 근육펌프를 쓴다: 규칙적으로 걷고 발목 운동을 한다. 오래 서서 일한다면 틈틈이 발꿈치를 들었다 내리고, 오래 앉아 있다면 일어나 걷는다.
• 쉴 때는 다리를 올린다: 심장보다 높게 올리면 고인 혈액이 돌아간다.
• 압박스타킹은 아침에 신는다: 밤새 누워 있어 부종이 가장 적은 아침, 일어나기 전에 신어야 고이기 전 상태를 유지할 수 있다. 말리거나 주름진 곳이 없게 신는다.
• 체중 관리와 피부 관찰: 비만은 다리 정맥의 압력을 높인다. 피부색 변화, 상처, 궤양을 매일 살핀다.

갑자기 한쪽 다리가 더 붓고 아프면 평소 정맥류 증상으로 넘기지 말고 DVT를 의심해 알린다. 시술 후에도 처방된 압박과 보행을 이어 간다.

특징
정맥궤양은 주로 발목 안쪽 복사뼈 주변에 생기며, 얕고 경계가 불규칙하고 진물(삼출물)이 많다. 주변 피부는 갈색으로 착색되어 있고 다리가 부어 있다. 발가락 끝에 깊고 경계가 뚜렷한 상처가 생기는 동맥궤양과 다르다 ('22 기출).

원인을 치료해야 낫는다
정맥궤양은 정맥 압력이 높아 생긴 상처이므로, 드레싱만으로는 낫지 않고 압박으로 정맥 압력을 낮추는 것이 치료의 중심이다. 다만 동맥 혈류가 부족한 다리를 압박하면 허혈이 악화되므로, 압박 전에 반드시 발 맥박이나 ABI로 동맥 혈류를 확인한다. 쉴 때는 다리를 올린다.

상처 관리
상처를 세척하고 삼출물 양에 맞는 드레싱으로 촉촉한 환경을 유지한다. 적당히 촉촉해야 새 세포가 상처 위로 자라 들어오기 쉽기 때문이다. 반면 주변 피부는 진물에 짓무르지 않게 보호한다. 궤양 부위를 마사지하지 않고, 감염 징후와 통증·크기 변화를 관찰한다.