먼저 알아 둘 것: 지혈의 두 단계
혈관이 다치면 몸은 두 단계로 피를 멈춘다. 먼저 혈소판이 손상된 자리에 달라붙어 서로 뭉치며 임시 마개를 만든다. 이어서 혈액 속 응고인자들이 차례로 활성화되는 응고 과정이 일어나 그물 모양의 단백질인 섬유소(피브린)를 만들고, 이 그물이 혈소판 마개를 단단히 붙잡는다. 이것이 정상 지혈이며, 혈관 안에서 필요 없이 일어나면 혈전이 된다.

항혈전 약물은 이 과정의 어느 단계를 막는지로 나뉜다.

항혈소판제와 항응고제는 혈전이 새로 생기거나 커지는 것을 막을 뿐 이미 생긴 혈전을 녹이지는 않는다. 혈전을 직접 녹이는 것은 혈전용해제다. 세 계열 모두 출혈 위험이 있지만, 혈전용해제의 출혈 위험이 가장 크다 ('21·'26 기출).

혈전용해제는 막힌 혈관의 혈전뿐 아니라 몸 곳곳에서 정상적으로 피를 막고 있던 지혈 마개까지 녹일 수 있다. 그래서 투여 전 “지금 몸 어딘가에 막아 둔 출혈이 있는가, 뇌출혈 위험이 큰가”를 확인한다. 활동성 출혈, 두개내출혈 병력, 최근의 수술·외상, 조절되지 않는 심한 고혈압이 대표적인 확인 항목이다. 증상 시작 시각도 확인하는데, 시간이 지나면 혈전이 단단해져 효과는 떨어지고 출혈 위험만 남기 때문이다 ('22 기출).

• 가장 위험한 출혈은 뇌출혈이다: 의식 변화, 갑작스러운 심한 두통, 한쪽 마비가 생기면 즉시 투여를 멈추고 보고한다.
• 보이는 출혈: 잇몸, 주사·채혈 부위, 소변, 대변의 출혈을 살피고 혈압과 혈색소 변화를 본다.
• 새 출혈 부위를 만들지 않는다: 꼭 필요하지 않은 근육주사·동맥천자를 피하고, 채혈 후에는 평소보다 오래 압박한다.
• 효과 확인: 혈전이 녹아 혈류가 돌아오면 흉통이 줄고 ST분절이 내려온다. 이때 갑자기 혈류가 돌아온 심근에서 부정맥(재관류 부정맥)이 생길 수 있어 심전도를 계속 감시한다.

항응고제는 “피를 묽게 하는 약”이라고 한 덩어리로 외우면 검사와 해독제가 뒤섞이기 쉽다. 약마다 막는 응고인자가 달라서 효과를 재는 검사도, 작용을 되돌리는 약(길항제)도 다르다.

aPTT는 혈액이 굳는 데 걸리는 시간을 재는 검사로, 헤파린이 막는 응고 경로를 반영한다. 길어질수록 항응고 효과가 크다는 뜻이고, 목표보다 많이 길어지면 출혈 위험이 커진다. anti-Xa는 응고인자 Xa가 얼마나 억제되었는지를 직접 재는 검사다 ('25 기출).

비타민 K를 막아 응고인자를 덜 만들게 한다
간은 비타민 K를 이용해 여러 응고인자를 만든다. 와파린은 비타민 K가 작용하지 못하게 해 새 응고인자를 덜 만들게 한다. 이미 혈액에 있던 응고인자는 며칠에 걸쳐 없어지므로 효과가 나타나기까지 며칠이 걸린다. 그래서 급성 혈전(심부정맥혈전증·폐색전증)에서는 바로 효과가 나는 헤파린으로 시작하고, 와파린을 함께 먹기 시작해 INR이 목표에 도달하면 헤파린을 끊는다.

PT/INR
PT는 혈액이 굳는 데 걸리는 시간을 재는 검사이고, INR은 검사실마다 다른 PT 값을 비교할 수 있도록 표준화한 숫자다. 항응고제를 먹지 않는 사람은 약 1이며, 높을수록 피가 늦게 굳는다. 흔한 목표 범위는 2.0~3.0이고 기계판막 등에서는 달라질 수 있다.

INR 결과 읽기

• 목표보다 낮다: 항응고가 부족해 혈전 위험이 있다. 약을 빠뜨렸는지, 비타민 K가 많은 음식을 갑자기 많이 먹었는지, 효과를 떨어뜨리는 약을 새로 먹었는지 확인한다.
• 목표보다 높다: 출혈 위험이 있다. 먼저 출혈 징후가 있는지와 정도를 확인한다.

비타민 K는 와파린의 길항제
비타민 K를 주면 간이 다시 응고인자를 만들어 와파린 효과가 되돌려진다. 다만 INR이 높다는 숫자만으로 일률적으로 주지는 않는다. 출혈이 없고 조금 높으면 와파린을 쉬거나 줄이고, 출혈이 있거나 INR이 크게 높으면 비타민 K를 주며, 생명을 위협하는 출혈에는 응고인자를 직접 보충한다 ('24·'25 기출).

• 녹색채소는 끊지 말고 일정하게: 시금치·케일·브로콜리 같은 녹색채소에는 비타민 K가 많아 와파린 효과를 줄인다. 그렇다고 끊으면 영양이 부족해지고, 다시 먹을 때 INR이 흔들린다. 매일 비슷한 양을 먹어 INR이 안정되게 한다.
• 다른 약과 건강식품은 먼저 묻는다: 항생제·진통제·한약·건강기능식품은 와파린 효과를 올리거나 내릴 수 있다.
• 임신 계획은 미리 알린다: 와파린은 태아 기형을 일으킬 수 있다.
• 정해진 시간에 같은 양: 스스로 양을 늘리거나 끊지 않는다.
• 출혈 징후를 알린다: 잇몸 출혈, 멍이 잘 듦, 혈뇨, 검은 변, 심한 두통

작용
비분획 헤파린(UFH)은 몸에 원래 있는 응고 억제 단백질인 항트롬빈의 작용을 크게 강화해 응고 과정을 바로 막는다. 정맥으로 주면 즉시 효과가 나서 급성 혈전 치료의 첫 약으로 쓴다. 정맥 지속 주입 중에는 aPTT나 anti-Xa를 정해진 간격으로 재서 목표 범위에 맞추고 혈색소와 혈소판을 추적한다.

aPTT가 목표보다 길게 나오면
항응고가 과하다는 뜻이므로 먼저 출혈 징후(주사 부위, 잇몸, 소변·대변, 의식 변화)를 사정하고 보고해 주입 속도 조정을 받는다.

헤파린유도혈소판감소증(HIT)
일부 환자는 헤파린과 결합한 혈소판 단백질에 대한 항체를 만든다. 이 항체가 혈소판을 활성화하고 파괴하면서 혈소판은 줄어드는데 오히려 혈전이 생기는 역설적인 반응이 일어난다. 헤파린을 시작한 뒤 보통 5~10일쯤 혈소판이 크게 떨어지거나 새 혈전이 생기면 HIT를 의심한다. 이때는 헤파린을 즉시 중단하고 보고한다. 혈전 위험이 높아진 상태이므로 항응고를 멈추는 것이 아니라 헤파린이 아닌 다른 항응고제로 바꾼다. 헤파린 관류용 주사액도 쓰지 않는다.

에녹사파린
저분자량 헤파린은 헤파린을 작게 쪼갠 약이다. 효과가 예측 가능해서 체중에 맞춘 용량을 피하주사로 하루 1~2번 주며, 보통 aPTT 검사로 용량을 맞추지 않는다. 신장으로 배설되므로 신기능이 떨어지면 몸에 쌓여 출혈 위험이 커진다. 그래서 신기능과 체중을 확인한다. 집에서 스스로 주사할 수 있어 심부정맥혈전증 예방과 치료에 많이 쓴다. 미리 충전된 주사기 안의 공기방울은 약이 모두 들어가게 하려고 넣어 둔 것이 많아 제품 설명에 따라 그대로 두고 주사한다 ('24 기출).

프로타민
프로타민은 헤파린에 달라붙어 작용을 없애는 헤파린의 길항제다. 저분자량 헤파린은 일부만 되돌려진다.

헤파린은 주사 부위에서도 피가 잘 굳지 않게 하므로 멍과 혈종이 생기기 쉽다.

• 주로 배꼽 주위 5cm를 피한 복부 피하조직에 주사하고, 멍·상처 부위는 피하며 부위를 돌아가며 바꾼다.
• 주사 중 바늘에 피가 나오는지 보려고 내관을 당기지 않는다. 당기면 조직이 손상되어 멍이 커진다.
• 주사 후 문지르거나 마사지하지 않는다. 문지르면 작은 혈관이 터져 혈종이 생긴다.
• 혈뇨·잇몸출혈·검은 변 같은 출혈 징후와 혈소판 감소를 관찰한다.