부정맥을 만나면 파형 이름보다 먼저 환자의 반응과 맥박을 확인한다. 같은 파형이라도 맥박이 없으면 심정지이고, 그때는 리듬 분석보다 가슴압박이 먼저다. 의료인은 반응이 없고 정상 호흡이 없는 환자의 맥박을 10초 이내로 확인하고, 확실하지 않으면 심폐소생술을 시작한다.

맥박이 없는 리듬은 두 묶음이다

• 제세동이 효과 있는 리듬: 심실세동(VF), 무맥성 심실빈맥(pVT)
  심실의 전기 활동이 지나치게 빠르거나 무질서해서 심장이 떨기만 할 뿐 혈액을 내보내지 못한다. 강한 전기 충격으로 모든 심근을 한꺼번에 탈분극시키면 무질서한 전기 활동이 멈추고, 동방결절이 다시 정상 리듬을 이끌 기회가 생긴다. 그래서 즉시 CPR을 하면서 최대한 빨리 제세동한다 ('21·'23 기출).
• 제세동이 효과 없는 리듬: 무수축, 무맥성 전기활동(PEA)
  무수축은 전기 활동 자체가 없는 상태, PEA는 모니터에 전기 활동은 보이지만 심장이 실제로 수축하지 못해 맥박이 없는 상태다. 멈출 무질서한 전기 활동이 없으므로 충격은 소용이 없다. CPR과 에피네프린을 유지하며 원인(저산소증, 저혈량, 심장압전, 긴장성 기흉 등)을 찾아 교정한다.

맥박이 있으면 다음으로 이 리듬 때문에 장기로 가는 혈류가 부족해지고 있는가를 본다. 심박수가 너무 빠르면 심실이 채워질 시간이 없고, 너무 느리면 내보내는 횟수가 모자라 어느 쪽이든 심박출량이 줄 수 있다.

불안정 징후는 저혈압, 의식 변화, 쇼크 징후(차고 축축한 피부·소변량 감소), 허혈성 흉통, 급성 심부전이다. 하나라도 있으면 혈역학적으로 불안정하다고 하며, 빈맥이면 동기화 심장율동전환, 서맥이면 아트로핀과 심박조율 같은 즉각적인 치료를 준비한다. 불안정 징후가 없으면 12유도 심전도로 QRS 폭과 규칙성을 확인하고 원인을 찾으며 약물 치료를 선택할 시간이 있다 ('22 기출).

제세동과 전기적 심장율동전환은 심장에 전기 충격을 주어 비정상적인 전기 활동을 끊고 정상적인 리듬이 회복되도록 하는 치료다. 심장율동전환은 보통 R파에 맞춰 충격을 주고, 제세동은 그 시점을 기다리지 않는다.

동기화는 심전도의 R파를 감지해 그 시점에 맞춰 전기 충격을 주는 것이다. 심실이 전기적으로 회복하는 T파의 취약한 시점에 충격이 들어가면 심실세동을 유발할 수 있어 이를 피하려는 것이다. 따라서 기기가 각 QRS의 R파를 제대로 인식하는지 확인해야 한다.

단형성과 다형성 VT
단형성 심실빈맥은 QRS 모양이 대체로 일정하고, 다형성은 박동마다 모양이 달라지는 심실빈맥이다. 지속성 다형성 심실빈맥은 R파를 안정적으로 감지해 충격 시점을 맞추기 어려워 맥박이 있어도 즉시 비동기 충격을 한다.

불규칙해도 동기화할 수 있는 경우
심방세동은 R-R 간격이 불규칙해도 QRS를 감지할 수 있어 동기화 대상이 될 수 있다. 규칙적인 리듬만 동기화할 수 있다는 뜻은 아니다 ('22·'26 기출).

환자가 위중한데 동기화가 지연되면 전문소생술 지침에 따라 비동기 충격으로 전환한다. 안정된 심방세동 등의 계획된 율동전환은 별도로 평가한다.

1. 준비: 의식이 있는 환자에게 계획된 율동전환을 할 때는 전기 충격이 매우 아프므로 진정·진통을 준비한다. 다만 불안정한 환자에게는 진정 때문에 치료를 늦추지 않는다.
2. 설정 확인: 동기화 율동전환이면 동기화(sync) 버튼을 켜고 모니터에 각 R파 위 표시가 뜨는지 확인한다. 한 번 충격한 뒤 동기화가 자동으로 풀리는 기기가 많으므로 반복할 때마다 다시 확인한다 ('23 기출).
3. 안전: 충격 직전 “모두 물러나세요”라고 알리고, 환자와 침대에 닿은 사람이 없는지, 산소가 패드 근처로 흐르지 않는지 확인한다.
4. 재평가: 충격 후 리듬, 맥박, 혈압, 의식, 호흡을 다시 확인한다. 패드를 붙였던 피부의 화상도 살핀다.

시작점과 파형
심실조기수축(PVC)은 동방결절의 신호를 기다리지 않고 심실의 한 지점이 먼저 흥분해서 생긴 박동이다. 신호가 정상 전도로를 타지 않고 심실 근육을 천천히 퍼져 나가므로 QRS가 넓고 모양이 이상하며, 심방에서 시작하지 않았으니 앞에 P파가 없다. 조기수축 뒤에는 다음 정상 박동까지 쉬는 간격(보상휴지기)이 길게 나타날 수 있다 ('24 기출).

PVC가 위험해지는 경우
건강한 사람에게도 가끔 생기는 단발성 PVC는 대개 위험하지 않다. 그러나 PVC가 자주 생기거나, 두세 개씩 연달아 나오거나, 모양이 여러 가지이거나, 앞 박동의 T파 위에 겹쳐 나오면(R-on-T) 심실빈맥이나 심실세동으로 넘어갈 위험이 커진다. T파는 심실이 전기적으로 회복하는 불안정한 시기여서, 이때 자극이 들어오면 무질서한 리듬이 시작되기 쉽기 때문이다 ('21 기출).

원인을 먼저 찾는다
PVC는 심근이 자극받기 쉬운 상태에서 늘어난다. 저산소증, 심근허혈, 칼륨·마그네슘 이상, 카페인, 일부 약물을 확인하고 교정한다. PVC 개수만 보고 모든 환자에게 항부정맥제를 쓰지는 않는다.

PAC의 파형
심방조기수축(PAC)은 동방결절 이외의 심방 부위에서 자극이 정상 박동보다 먼저 생긴 것이다. 평소와 모양이 다른 P파가 일찍 나타나며, 정상 전도로 심실까지 전달되면 QRS는 대개 좁다. 너무 일찍 생긴 P파는 앞선 T파에 겹치거나 심실로 전도되지 않을 수도 있다.

PVC와의 차이·평가할 증상
PVC는 심실에서 먼저 시작하므로 대개 앞선 P파 없이 넓은 QRS가 나온다. 따라서 ‘예정보다 먼저 나왔다’는 공통점과 어디에서 시작했는지를 나누어 본다. 간헐적인 조기수축은 증상이 없을 수도 있지만, 새로 잦아졌거나 어지럼·흉통·실신이 동반되면 리듬과 원인을 평가한다.

심실빈맥(VT)은 심실에서 시작한 박동이 빠르게 연속되는 리듬으로, 넓은 QRS가 빠르게 이어진다. 심실이 채워질 시간이 짧아 심박출량이 급격히 줄 수 있고, 언제든 심실세동으로 악화될 수 있다. 처치는 맥박과 안정성에 따라 갈린다.

• 맥박이 없으면 → 심정지: 즉시 CPR과 제세동
• 맥박은 있지만 불안정하면 → 동기화 심장율동전환(단형성 VT)
• 맥박이 있고 안정적이면 → 12유도 심전도, 항부정맥제 등 전문 치료를 준비하며 악화 감시

심실세동(VF)은 심실 곳곳이 제각각 흥분해 심장이 떨기만 하는 상태다. 심전도에서는 일정한 QRS를 찾을 수 없는 불규칙한 물결 모양으로 보인다. 혈액을 전혀 내보내지 못하므로 곧바로 심정지이며, 즉시 CPR과 제세동을 시행한다. 제세동이 1분 늦어질 때마다 생존 가능성이 크게 떨어진다 ('23 기출).

상심실성빈맥은 심실보다 위쪽(심방이나 방실결절)에서 시작하는 빠른 리듬을 묶어 부르는 말이다. 신호가 정상 전도로를 타고 심실로 내려가므로 QRS가 좁다.

방실결절을 잠깐 막아 회로를 끊는다
안정된 환자에서는 먼저 미주신경 자극법(숨을 참고 힘주기 등)을 시도한다. 미주신경은 방실결절의 전도를 늦추는 신경이어서, 방실결절을 도는 회로가 원인인 빈맥은 이것만으로 멈출 수 있다. 효과가 없으면 아데노신을 쓴다. 아데노신은 방실결절 전도를 몇 초 동안 차단해 회로를 끊는다.

아데노신 투여 간호
아데노신은 혈액 속에서 몇 초 만에 분해되므로 심장에 도달하기 전에 사라지지 않게 심장에 가까운 정맥으로 빠르게 주입하고 곧바로 생리식염수로 밀어 넣는다. 투여 순간 심장이 잠시 멈춘 듯한 파형이 보일 수 있고, 얼굴 화끈거림·흉부 불편감이 생기지만 짧게 지나간다. 투여 전 환자에게 미리 알리고 심전도를 계속 기록한다. 불규칙하거나 원인을 모르는 넓은 QRS 빈맥에는 쓰지 않는다. 경동맥동 마사지는 의료진이 위험을 평가해 시행하는 처치로, 환자가 스스로 하도록 교육하지 않는다.

발작성 상심실성빈맥(PSVT)은 규칙적이고 빠른 리듬이 갑자기 시작하고 갑자기 끝나는 양상을 말한다. 전기 자극이 방실결절 주변의 회로를 반복해서 도는 재진입이 흔한 기전이어서, 앞에서 본 미주신경 자극이나 아데노신으로 이 회로를 끊을 수 있다.

발열·통증·저혈량에 반응해 서서히 빨라지고 서서히 느려지는 동성빈맥과는 시작과 끝의 양상이 다르다. 다만 시작 양상만으로 확진하지 않고 P파·QRS와 환자 상태를 함께 본다. 저혈압·의식 변화·허혈성 흉통 같은 불안정 징후가 있으면 약물보다 동기화 심장율동전환을 먼저 고려한다.

동성빈맥은 몸의 요구에 맞춘 정상 반응일 수 있다
동성빈맥은 동방결절이 리듬을 이끄는 정상 경로는 그대로이면서 성인 심박수가 분당 100회를 넘는 상태다. 각 QRS 앞에 일정한 P파가 있다. 발열·통증·불안·출혈로 인한 저혈량·저산소증이 있으면 몸은 더 많은 산소와 혈류를 보내려고 심장을 빨리 뛰게 한다. 이때는 심박수 자체를 전기 충격이나 약으로 낮추지 않고, 열을 내리거나 출혈과 체액을 보충하는 등 원인을 교정한다.

토르사드 드 푸앵트
QT 간격이 길어진 상태에서 생기는 다형성 심실빈맥으로, QRS가 꼬이듯 커졌다 작아졌다 한다. 마그네슘 투여와 QT를 늘린 약물·전해질 이상의 교정을 고려하되, 맥박이 없거나 지속되면 즉시 전기 치료를 한다.

심방세동은 심방의 전기 활동이 무질서해 심방이 효과적으로 수축하지 못하는 리듬이다. 심방조동은 빠른 전기 자극이 심방 안의 회로를 반복해서 도는 리듬이다. 두 경우 모두 심방의 신호가 얼마나 심실로 전달되는지에 따라 실제 맥박수가 달라진다.

심방이 효과적으로 수축하지 못하면 혈액이 정체되고 혈전이 생길 수 있다. 이 혈전이 전신으로 이동하면 허혈성 뇌졸중 등을 일으킬 수 있다.

심방세동 치료는 세 가지 목표를 따로 생각한다.

• 심박수 조절: 무질서한 심방 신호가 방실결절을 통해 마구 내려가면 심실이 빠르게 뛴다. 베타차단제·칼슘통로차단제·디곡신으로 방실결절 전도를 늦춰 심실 박동수를 줄인다.
• 리듬 조절: 약물이나 전기 율동전환으로 정상 동리듬을 되찾고 유지하는 것이다.
• 혈전색전 예방(항응고): 심방이 제대로 수축하지 못하면 심방 안, 특히 좌심방의 주머니처럼 튀어나온 부분(좌심방이)에 혈액이 고여 혈전이 생긴다. 이 혈전이 떨어져 대동맥을 타고 뇌로 가면 허혈성 뇌졸중을 일으킨다. 그래서 위험도에 따라 항응고제를 쓴다. 국시에서 심방세동·조동의 간호로 가장 많이 묻는 것이 이 항응고다 ('26 기출).

맥박이 느려졌거나 정상 리듬으로 돌아왔다고 해서 항응고가 필요 없어지는 것은 아니다. 항응고 여부는 뇌졸중 위험과 출혈 위험, 판막 상태를 평가해 정한다.

왜 율동전환 전에 혈전을 확인하나
심방세동이 오래 지속되면 심방 안에 이미 혈전이 생겨 있을 수 있다. 이 상태에서 정상 리듬으로 돌아오면 심방이 다시 힘차게 수축하면서 혈전이 떨어져 뇌졸중을 일으킬 수 있다. 그래서 계획된 율동전환 전에는 부정맥이 지속된 기간과 항응고제를 꾸준히 먹었는지 확인하고, 필요하면 경식도 심장초음파로 심방 속 혈전을 확인한다 ('22·'25 기출).

시술 직전 확인
동기화 설정과 R파 표시, 금식과 진정 준비, 칼륨 등 전해질과 복용약을 점검한다. 디곡신 복용 환자는 독성 여부와 처방을 확인한다 ('23·'26 기출).

불안정하면 기다리지 않는다
저혈압·의식 변화 같은 불안정 징후가 있으면 검사 때문에 응급 율동전환을 늦추지 않는다.

어떤 항응고제를 쓰나
많은 심방세동 환자는 직접경구항응고제(DOAC)를 쓸 수 있다. 다만 기계판막이 있거나 중등도 이상의 류마티스성 승모판 협착이 있으면 와파린을 쓴다 ('21 기출).

약마다 확인하는 검사가 다르다
와파린은 효과가 사람마다, 음식·약에 따라 크게 달라지므로 INR 검사로 효과를 확인하며 용량을 맞춘다. DOAC는 INR로 용량을 맞추는 약이 아니므로 신기능과 정해진 시간에 빠짐없이 먹는지를 확인한다.

뇌졸중 증상은 즉시 119
갑자기 한쪽 팔다리에 힘이 빠지거나, 얼굴이 한쪽으로 처지거나, 말이 어눌해지면 혈전이 뇌혈관을 막았을 수 있다. 치료는 시간이 지날수록 효과가 떨어지므로 즉시 119에 연락하도록 교육한다.

동성서맥은 동방결절이 리듬을 이끄는 정상 경로는 그대로이면서 성인 심박수가 보통 분당 60회 미만인 상태다. 운동선수는 심장이 한 번에 많은 혈액을 내보내므로 적게 뛰어도 충분하고, 잠잘 때도 맥박이 느려진다. 이런 경우는 치료가 필요 없다.

문제는 느린 박동 때문에 장기로 가는 혈류가 부족해질 때다. 저혈압, 의식 변화, 어지럼·실신, 허혈성 흉통, 급성 심부전이 동반되면 증상성 서맥으로 보고 치료한다. 원인으로 저산소증, 심근허혈(특히 하벽 심근경색), 고칼륨혈증, 베타차단제·디곡신 같은 약물을 확인한다.

처치 중 미주신경 자극으로 생기는 서맥
미주신경은 심박수를 늦추는 신경이다. 기관 흡인, 직장 자극, 배변 때 세게 힘주기는 미주신경을 자극해 갑자기 서맥을 일으킬 수 있다. 처치 중 창백·식은땀·어지럼이나 서맥이 나타나면 처치를 멈추고 활력징후와 관류 상태를 확인한다.

방실차단은 심방에서 심실로 가는 전기 자극의 전달이 지연되거나 끊기는 것이다. P파 뒤에 QRS가 이어지는지와 그 사이 PR 간격을 본다. 아래에서 QRS 탈락은 일부 P파 뒤에 심실 흥분을 나타내는 QRS가 나오지 않는다는 뜻이다.

아트로핀은 브레이크를 푸는 약이다
심박수는 교감신경이 올리고 부교감신경인 미주신경이 낮춘다. 아트로핀은 미주신경이 동방결절과 방실결절에 보내는 신호를 차단해, 브레이크가 풀린 심장이 더 빨리 뛰게 한다. 그래서 증상성 서맥에서 가장 먼저 쓰는 약이다. 투여 후에는 맥박뿐 아니라 혈압·의식이 회복되는지 확인한다 ('26 기출).

치료 순서
기도·호흡·산소화를 지원하고 심전도 모니터와 정맥로를 확보한 뒤 아트로핀을 투여한다. 반응이 불충분하면 경피적 조율을 하거나, 처방된 혈관작용 약물(도파민·에피네프린 지속 주입)을 쓰고 경정맥 조율을 준비한다.

조율의 두 가지 방법
경피적 조율은 가슴과 등에 붙인 패드로 전기 자극을 보내 심장을 뛰게 하는 응급 방법이고, 경정맥 조율은 정맥으로 전극선을 넣어 심장 안에서 직접 자극하는 방법이다. 어느 쪽이든 자극 표시만 보지 말고 실제 맥박과 혈압이 따라오는지 확인한다.

고도 방실차단에서는 조율을 서두른다
방실결절보다 아래에서 신호가 끊긴 경우에는 미주신경을 막아도 효과가 없어 아트로핀이 잘 듣지 않는다. 이때는 조율 준비를 늦추지 않는다. 약 용량은 사용 중인 소생술 프로토콜을 확인한다.

포착의 뜻
포착은 심박동기의 자극에 심근이 반응하는 것이다. 조율 스파이크는 기기가 보낸 자극이 심전도에 가느다란 수직선으로 표시된 것이다.

전기 활동과 실제 순환
이 스파이크 뒤 QRS가 나오는 전기적 포착뿐 아니라 실제 맥박과 혈압이 생기는 기계적 포착을 확인한다.

통증 관리
경피적 조율은 통증을 유발하므로 의식이 있는 환자에게 가능한 진통·진정을 준비하되 순환 회복을 지연하지 않는다.

전달이 늦어지는 위치
방실차단은 심방에서 심실로 신호가 전달되는 과정의 지연·차단이다. 각차단은 심실 안에서 좌우로 갈라지는 전도로 한쪽의 전달이 늦어진 상태다.

파형을 읽는 기준
한쪽 전도로가 막히면 그쪽 심실은 신호를 근육을 타고 천천히 받아 흥분이 늦게 끝나므로, 완전 각차단에서는 QRS가 보통 0.12초 이상으로 넓어진다. 우각차단은 오른심실 쪽 전달 지연을 뜻한다. 넓은 QRS가 보이면 심실빈맥과 구별하기 위해 심박수, P파와 QRS의 관계, 맥박을 함께 본다.

인공심박동기는 쇄골 아래 피부 밑에 작은 본체를 넣고, 정맥을 통해 심장 안까지 전극선(리드)을 연결한 장치다. 심장이 스스로 정해진 속도보다 느리게 뛰거나 신호가 전달되지 않으면 전기 자극을 보내 박동을 만든다. 증상성 서맥이나 고도 방실차단에서 쓴다 ('24 기출).

이식형 제세동기(ICD)는 모양은 비슷하지만 목적이 다르다. 심실빈맥·심실세동 같은 치명적 부정맥을 감지하면 스스로 전기 충격을 준다. 조율 기능을 함께 가진 경우가 많다. 맥박을 해석할 때는 어떤 기기가 어떤 설정으로 들어 있는지 함께 확인한다.

삽입 직후에는 리드 끝이 아직 심장 벽에 단단히 붙지 않아 움직이면 빠질 수 있다. 그래서 초기에는 시술한 쪽 팔을 어깨 위로 크게 들어 올리거나 무거운 물건을 들지 않도록 한다. 다만 어깨가 굳지 않게 처방된 범위의 가벼운 움직임은 한다. 제한 기간은 기기와 시술법에 따른다.

삽입 부위의 출혈·혈종·발적·열감·분비물을 관찰하고, 심전도에서 기기가 설정대로 작동하는지와 맥박·혈압을 확인한다. 시술 중 쇄골 아래 정맥을 찌르므로 갑자기 숨이 차거나 흉통이 생기면 기흉 가능성을 평가한다 ('22 기출).

• 포착 실패: 조율 스파이크 뒤에 QRS가 따라 나오지 않는다. 자극을 보냈는데 심근이 반응하지 않은 것으로, 리드 이탈이나 출력 부족이 원인일 수 있다.
• 감지 이상: 기기가 환자 자신의 박동을 알아채지 못하면 필요 없는 자극을 보내고, 근육 떨림 같은 잡음을 박동으로 잘못 알면 필요한 자극을 멈춘다.

어지럼·실신, 설정한 최저 박동수보다 느린 맥박, 리드가 횡격막을 자극해 생기는 계속되는 딸꾹질은 보고할 변화다. 먼저 환자 상태를 확인하고 기기 점검을 준비한다.

• 맥박과 기기 정보
  매일 맥박을 재어 설정된 박동수보다 느리지 않은지 확인하고, 기기 카드를 항상 지니며 정기 점검을 받는다. 공항 검색대나 병원에서 기기를 알려야 하기 때문이다.
• 상처 관리
  상처가 아물기 전에는 물에 담그지 않고, 발적·열감·분비물·발열이 있으면 연락한다.
• 전자기장
  강한 자석과 전자기장은 기기 작동을 방해할 수 있다. 휴대전화는 기기 반대편 귀로 통화하고 기기 바로 위 주머니에 넣지 않는다. 일반 가정용 전자레인지 사용을 모두 금지할 필요는 없다.
• MRI
  기기와 리드 종류에 따라 조건부로 가능할 수 있으므로 검사 전 반드시 기기 정보를 알리고 확인받는다.