전신에 산소를 전달한 혈액은 대정맥을 통해 우심방 → 우심실 → 폐로 이동한다. 폐에서 다시 산소를 받은 뒤에는 좌심방 → 좌심실 → 전신으로 흐른다. 동맥·정맥을 구분하는 기준은 산소량이 아니라 심장을 기준으로 한 방향이다. 따라서 심장에서 나가는 폐동맥에는 산소가 적은 혈액이, 심장으로 돌아오는 폐정맥에는 산소가 많은 혈액이 흐른다.

판막은 양쪽의 압력 차에 따라 열리고 닫혀 혈액이 한 방향으로 흐르게 한다. 승모판·삼첨판은 심방과 심실 사이의 방실판막, 대동맥판·폐동맥판은 심실과 동맥 사이의 반월판막이다.

수축 시작 · 제1심음
심실이 수축하면 심실 안의 압력이 올라간다. 심실 압력이 심방보다 높아지면 방실판막이 닫히며 제1심음(S₁)이 난다. 수축 초기에는 반월판막도 아직 닫혀 있어 혈액은 나가지 않고 압력만 높아진다.

박출 · 반월판막 열림 심실 압력이 각각 대동맥·폐동맥보다 높아지면 대동맥판·폐동맥판이 열리면서 혈액이 나간다. 이 과정을 박출이라 하며, 심실 수축이 시작된 뒤 압력이 충분히 높아져야 일어난다.

이완 · 제2심음과 심실 충만
심실이 이완하면 심실 안의 압력이 내려간다. 동맥보다 낮아지면 반월판막이 닫히며 제2심음(S₂)이 난다. 처음에는 방실판막도 닫혀 있다가, 심실 압력이 심방보다 더 낮아지면 방실판막이 열려 혈액이 다시 심실로 들어온다.

심근의 산소 공급
심장 안에는 늘 혈액이 차 있지만, 두꺼운 심장 근육(심근)은 그 혈액에서 직접 산소를 받지 못한다. 대동맥이 시작되는 곳에서 갈라져 심장 표면을 감싸는 관상동맥이 심근에 산소를 따로 공급한다. 관상동맥이 좁아지거나 막히면 협심증·심근경색이 생기는 이유다.

관상동맥 혈류는 주로 이완기에 들어온다
심실이 수축하는 동안에는 근육이 조여 그 속을 지나는 관상동맥도 눌린다. 그래서 좌심실 심근의 혈류는 주로 심장이 쉬는 이완기에 들어온다. 심박수가 지나치게 빨라지면 이완기가 짧아져 산소 공급은 줄고, 심장이 더 많이 뛰니 산소 요구량은 늘어난다. 이 두 가지가 겹쳐 심근의 산소 부족(허혈)이 악화될 수 있다.

혈액이 흐르는 순서를 알면 어느 쪽 심장이 약해졌을 때 어디에 혈액이 고이는지 추론할 수 있다. 펌프가 제대로 내보내지 못하면 그 펌프 앞쪽으로 가는 혈액은 줄고, 펌프 뒤쪽에는 혈액이 밀려 고인다. 이렇게 혈액이 빠져나가지 못하고 정체된 상태를 울혈이라 한다.

• 좌심실이 약해지면
  좌심실 뒤쪽은 폐다. 폐에 혈액이 고여(폐울혈) 호흡곤란과 기침이 생기고, 앞쪽인 전신으로 가는 혈액은 줄어든다.
• 우심실이 약해지면
  우심실 뒤쪽은 전신의 정맥이다. 목의 정맥이 부풀고(경정맥 팽대) 다리가 붓는다.
• 승모판이 좁아지면
  좌심방에서 좌심실로 가는 문이 좁아진 것이므로 좌심방과 그 뒤쪽인 폐에 혈액이 고인다. 그래서 폐울혈과 연결된다.

1회박출량은 심실이 한 번 수축할 때 내보내는 혈액량이다. 심박출량(CO) = 심박수(HR) × 1회박출량(SV)이다. 예를 들어 70회/분 × 70mL이면 4.9L/분이다.

심박수가 적당히 증가하면 보상에 도움이 되지만, 지나친 빈맥은 심실이 채워질 시간을 줄여 오히려 박출량을 감소시킬 수 있다 ('21 기출).

먼저 심실에 혈액이 들어와 벽이 늘어나고, 이어 심실이 수축해 혈액을 동맥으로 내보낸다고 생각한다. 전부하는 수축 전 얼마나 늘어나 있는지, 후부하는 내보낼 때 어떤 부담에 맞서는지, 수축력은 주어진 부하에서 얼마나 수축할 수 있는지를 설명한다.

전부하가 증가하면 일정 범위에서는 더 강하게 수축한다. 그러나 기능이 저하된 심장에 수액을 계속 주면 내보내는 혈액량은 충분히 늘지 않고, 심실에 혈액이 채워질 때의 압력(충만압)과 울혈만 더 높아질 수 있다.

박출률(EF) = 1회박출량 ÷ 이완기말 심실용적 × 100이다. 채워진 혈액 중 몇 %를 내보냈는지를 뜻한다. 성인 좌심실 EF의 일반적인 참고 범위는 약 55~70%이다. 심부전 환자에서 EF 40% 이하는 박출률 감소 심부전(HFrEF)으로 분류한다 ('25 기출).

EF가 정상이어도 심실이 충분히 이완하지 못하면 심부전이 생긴다. 그래서 EF만으로 심부전 여부를 가르지 않고 증상·BNP·심장초음파를 함께 본다.

관류는 조직까지 혈액이 흘러 산소와 영양분을 전달하는 것이다. 심박출량이 줄면 몸은 뇌와 심장으로 가는 혈류를 지키려고 피부·신장 쪽 혈관을 먼저 좁힌다. 그래서 관류가 떨어질 때는 혈압이 내려가기 전에도 다음 신호가 먼저 나타날 수 있다.

• 피부가 차고 축축하다: 피부 혈관이 수축하고 교감신경이 땀샘을 자극한다.
• 소변량이 준다: 신장으로 가는 혈류가 줄면 신장이 물을 아끼려 소변을 줄인다. 성인에서 시간당 소변량이 줄어드는지 추세를 본다.
• 의식이 흐려진다: 뇌로 가는 혈류가 부족해 안절부절못하거나 혼돈이 생긴다.
• 맥박이 약하고 빠르다: 한 번에 내보내는 양이 줄어 맥박이 약해지고, 이를 보충하려 심박수가 늘어난다.

약물이 부하를 바꾸는 방식
니트로글리세린은 주로 정맥을 넓혀 심장으로 돌아오는 혈액, 즉 전부하를 줄인다. 동맥을 넓히는 약은 심장이 혈액을 내보낼 때 맞서는 저항, 즉 후부하를 낮춘다. 이뇨제는 나트륨과 물을 소변으로 내보내 늘어난 체액량을 줄인다. 이렇게 심장의 부담을 줄이는 약은 혈압도 낮추므로 투여 후 혈압과 관류 신호를 함께 확인한다.

심장 환자를 처음 만나면 자세한 병력을 묻기 전에 의식, 호흡, 산소포화도, 맥박, 혈압부터 빠르게 확인한다. 지금 당장 순환이나 호흡이 무너지고 있는지 먼저 알아야 하기 때문이다.

• 반응이 없고 정상 호흡이 없다: 심정지로 보고 즉시 도움을 요청하며 심폐소생술로 전환한다(7-2).
• 맥박은 있지만 위험 신호가 있다: 저혈압, 의식 변화, 쉬어도 계속되는 흉통, 갑자기 심해진 호흡곤란은 응급 대응이 필요한 단서다. 자세한 문진은 응급 호출과 처치를 시작한 뒤에 이어 간다.

흉통은 심장뿐 아니라 폐·식도·근육에서도 생기므로, 통증의 특징을 물어 원인을 좁힌다.

• 언제, 무엇을 할 때 시작했나: 활동할 때 생기고 쉬면 가라앉으면 심근의 산소 요구가 늘 때 생기는 협심증을 생각한다.
• 어떤 느낌이고 어디로 퍼지나: 짓누르거나 조이는 압박감이 왼팔·턱·등으로 퍼지면 심근허혈의 전형적인 양상이다.
• 얼마나 지속되나, 쉬거나 약을 쓰면 어떤가: 20~30분 넘게 계속되고 니트로글리세린에도 좋아지지 않으면 심근경색을 의심한다.
• 함께 나타나는 증상: 식은땀·오심·호흡곤란은 심근허혈에 동반되기 쉽다.

고령자나 당뇨병 환자는 통증을 느끼는 신경이 둔해져 뚜렷한 흉통 없이 호흡곤란이나 심한 피로만 나타날 수 있다.

심장 기능이 떨어지면 두 가지 일이 생긴다. 혈액이 뒤쪽에 고이는 울혈과, 앞쪽 조직으로 가는 혈액이 부족해지는 저관류다. 사정 소견을 이 두 묶음으로 나누어 읽는다.

부종은 신장질환·정맥질환에서도 생기므로 부종 하나로 심부전이라고 판단하지 않는다. 호흡곤란·수포음·경정맥 팽대가 함께 있는지, 체중과 부종이 시간에 따라 어떻게 변하는지 함께 본다.

국시에서는 사정 소견을 보고 알맞은 간호진단을 고르게 하는 문제가 자주 나온다. 소견이 어느 기능의 문제를 보여 주는지로 연결한다.

• 가스교환 장애: 저산소혈증, 수포음, 호흡곤란처럼 폐에서 산소를 받아들이는 데 문제가 있다는 소견
• 심박출량 감소: 약한 맥박, 저혈압, 소변량 감소, 차가운 피부처럼 심장이 충분한 혈액을 내보내지 못한다는 소견. 특히 좌심부전에서 신장으로 가는 혈류가 줄어 소변량이 감소하는 것이 대표 단서다.
• 활동지속성 감소: 활동할 때만 숨이 차고 피곤해 일상 활동을 끝까지 하지 못하는 소견. 심근경색 회복기에 자주 연결된다.
• 체액 과다: 체중 증가, 부종, 경정맥 팽대처럼 몸에 물이 쌓였다는 소견

측정 전 조용히 5분 이상 쉬고, 등과 팔을 지지한 채 발을 바닥에 둔다. 맨팔에 팔둘레에 맞는 커프를 감고 가운데를 심장 높이에 둔다. 운동·흡연·카페인은 측정 전 30분 동안 피한다. 혈압이 평소와 다르면 측정 조건과 증상을 함께 확인한다.

수동 측정은 보통 초당 약 2mmHg씩 감압한다. 허벅지에서 잴 때는 큰 커프를 사용하고 오금동맥에서 청진한다. 커프 공기주머니의 폭은 사지둘레의 약 40%, 길이는 약 80%를 기준으로 제품 크기를 선택한다. 투석용 동정맥루가 있는 팔은 혈압 측정·채혈·정맥주사를 피한다.

심장 검사는 전기(심전도), 구조와 움직임(심장초음파), 손상과 부담(혈액검사) 중 무엇을 보는지로 나누면 구별이 쉽다.

트로포닌은 심근이 다쳤다는 신호다. 심근세포가 손상되어야 혈액으로 나오므로, 오르면 심근 손상이 있다는 뜻이다. 급성 심근경색은 트로포닌이 시간에 따라 오르내리는 양상과 함께 허혈 증상, 심전도, 영상 소견을 묶어 판단한다 ('22 기출).

BNP는 심실이 버거워한다는 신호다. 심실에 혈액과 압력이 과도하게 차서 벽이 늘어나면 심실 근육이 BNP를 분비한다. BNP는 나트륨과 물을 소변으로 내보내고 혈관을 넓혀 심장의 부담을 덜어 주는 호르몬이다. 그래서 BNP가 높으면 심실에 부담이 크다는 뜻이고, 호흡곤란 환자에게서 심부전을 진단하거나 경과를 보는 데 쓴다 ('25 기출).

• 경흉부 심장초음파
  가슴 위에 탐촉자를 대고 보는 검사로 특별한 준비가 필요 없다.
• 경식도 심장초음파
  탐촉자를 입으로 넣어 식도에서 심장을 본다. 식도는 심장 바로 뒤에 있어 판막이나 심방 속 혈전을 더 선명하게 볼 수 있다. 목을 통과하므로 금식하고 인두를 마취·진정한다. 검사 후에는 마취가 풀려 삼킴과 구역반사가 돌아왔는지 확인한 뒤에 물과 음식을 먹게 한다. 반사가 돌아오기 전에 먹으면 기도로 흡인될 수 있기 때문이다 ('23 기출).
• 운동부하검사
  운동으로 심장의 산소 요구를 일부러 늘려 숨어 있던 허혈을 찾는 검사다. 쉬는 중에도 흉통이 있는 불안정한 환자에게는 시행하지 않는다. 검사 중 흉통·어지럼·심한 호흡곤란이나 심전도 변화가 생기면 중단한다.

어느 쪽 압력을 보는가
중심정맥압(CVP)은 우심방 쪽 압력을, 폐모세혈관쐐기압(PCWP)은 적절한 조건에서 좌심방의 압력을 간접적으로 추정하는 데 쓰인다. 좌심실이 이완해 혈액을 받아들일 때의 압력을 평가하는 데에도 도움이 되지만, 승모판질환 등이 있으면 두 압력을 같다고 볼 수 없다.

CVP는 중심정맥에 위치한 카테터를 압력 측정 장치에 연결해 측정한다. PCWP는 폐동맥카테터 끝의 작은 풍선을 잠깐 부풀려 혈류를 막았을 때 전달되는 압력을 읽는다. 측정 위치·호흡·장치의 기준 높이에 따라 값이 달라질 수 있어 숫자만으로 체액 부족이나 과다를 단정하지 않는다.

PCWP 상승은 폐울혈과 연결된다. 검사값을 혈압·호흡·소변량과 함께 읽는다.

수치에 적용하기
PCWP의 일반적인 참고 범위는 약 4~12mmHg이다. 예를 들어 EF 35%와 PCWP 19mmHg가 함께 제시되면, 심실이 내보내는 비율은 낮고 좌심장 쪽 충만압은 높아진 상태로 해석한다. 여기에 호흡곤란·수포음·소변량 감소가 동반되는지 확인하면 폐울혈과 전신 관류 저하를 연결할 수 있다.

트로포닌은 심근 손상, BNP·NT-proBNP는 심실의 부담, 지질검사는 앞으로 동맥경화가 생길 위험을 본다. 이 세 가지 목적을 먼저 구별해 두면 보기에서 헷갈리지 않는다.

• CK-MB: 근육 에너지 대사에 쓰이는 효소 중 심근에 많은 형태다. 심근 손상에서 오르지만 트로포닌보다 덜 특이적이어서 지금은 보조적으로 쓴다.
• 미오글로빈: 근육 속 산소를 저장하는 단백질로 가장 빨리 오르지만, 골격근이 다쳐도 올라 심장에만 해당하는 지표가 아니다.
• CRP: 몸 어딘가에 염증이 있으면 오르는 지표로, 심근경색을 확진하는 검사가 아니다.

심장 근육은 전기 자극을 받은 뒤 수축한다. 탈분극은 세포가 전기적으로 흥분하는 변화이고, 재분극은 다음 자극에 반응할 수 있도록 전기적 상태를 회복하는 과정이다.

동방결절에서 시작한 자극은 심방, 방실결절, 히스속과 푸르키녜섬유를 거쳐 심실로 전달된다. P파는 심방 탈분극, QRS군은 심실 탈분극, T파는 심실 재분극을 나타낸다. 전기 활동이 보인다고 실제 맥박이 있다는 뜻은 아니다.

R파는 QRS군에서 위로 솟은 파형이며, R-R 간격은 한 R파에서 다음 R파까지의 시간이다. 기록 속도 25mm/초일 때 작은 칸은 0.04초, 큰 칸은 0.20초다. 규칙적인 리듬은 300 ÷ R-R 사이 큰 칸 수 또는 1,500 ÷ 작은 칸 수로 계산한다.

R-R 간격이 큰 칸 3칸이면 100회/분이다. 불규칙한 리듬은 6초 구간의 QRS 수 × 10으로 대략 계산하되, 짧은 구간의 추정치라는 점을 기억한다 ('24 기출).

정상 동리듬은 동방결절에서 시작한 전기 자극이 정상 전도 경로를 따라 전달되면서 나타나는 규칙적인 심장 리듬이다. ‘동’은 심장의 정상 박동 시작점인 동방결절을 뜻한다.

자극은 심방을 먼저 흥분시킨 뒤 심실로 전달되므로 심전도에는 심방의 탈분극을 나타내는 P파 다음에 심실의 탈분극을 나타내는 QRS군이 나온다 ('24 기출).

성인의 정상 동리듬은 다음 기준을 함께 확인한다.

• 심박수가 분당 60~100회이고 리듬이 규칙적이다.
• 각 QRS 앞에 같은 모양의 P파가 있으며, P파와 QRS가 1:1로 대응한다.
• PR 간격이 일정하며 0.12~0.20초 범위이다.
• QRS 폭이 0.12초 미만으로 좁다.

심박수가 80회/분이어도 정상 동리듬이 아닐 수 있다. 자극이 시작되는 곳과 심방에서 심실로 전달되는 과정이 정상인지가 기준이다. P파와 QRS의 대응이 깨지면 방실차단 등 전도 이상을 살핀다 ('25 기출).

정상 동리듬과 다른 리듬은 무엇이 다른가?
속도만 달라졌는지, 박동이 다른 곳에서 시작하는지, 심방의 신호가 심실까지 제대로 전달되는지를 비교한다.

심박수·규칙성·P파와 QRS의 관계를 함께 읽고, 실제 맥박·혈압·의식 상태로 위험도를 판단한다. 각 파형과 치료·간호는 뒤의 ‘부정맥’ 장에서 이어서 확인한다.

호흡성 동성부정맥은 동방결절이 박동을 이끄는 상태에서 호흡에 따라 박동 간격이 달라지는 현상이다. 보통 들이쉴 때 빨라지고 내쉴 때 느려진다. 건강한 젊은 사람에서도 나타날 수 있다.

P파와 QRS의 정상적인 연결은 유지되면서 간격이 호흡 주기에 맞춰 변하는지 본다. 일정한 P파가 보이지 않고 간격이 불규칙한 심방세동과 구별한다. 새 실신·흉통·저혈압이 있으면 생리적인 변화로 넘기지 않고 평가한다.

파형은 항상 같은 순서로 읽는다. 먼저 R-R 간격이 일정한지와 심박수를 보고, 각 QRS 앞에 P파가 하나씩 있는지 확인한다. 그다음 PR 간격과 QRS 폭을 재고, 마지막으로 ST분절과 T파의 변화를 본다.

그리고 파형보다 환자가 우선이다. 모니터 파형이 갑자기 이상해지면 먼저 환자에게 가서 반응과 맥박을 확인한다. 의식이 있고 대화하는 환자의 파형이 심실세동처럼 보인다면 전극이 떨어졌거나 움직임에 의한 잡음일 가능성이 크다. 반대로 반응이 없는 환자의 위험한 파형을 전극 문제로 여겨 처치를 늦추어서는 안 된다.