차팅 마스터 이론집

차팅은 기호를 그리는 일이 아니라 소견을 정확히 옮겨 적는 일입니다. 치과위생사가 기록한 차트는 원장님의 진단과 치료계획의 바탕이 되고, 다음 내원 때 다른 사람이 이어서 읽는 기록이 됩니다. 이 장에서는 차트를 열기 전에 알아야 할 것과 환자를 맞이하는 순서를 정리합니다.

(1) 차팅의 목적

(2) 치과에서 쓰는 차트의 종류

(3) 진료 흐름 안에서 차트가 만들어지는 순서

(4) 환자 확인과 개인정보

• 환자가 직접 말하게 합니다. “홍길동 님이시죠?”처럼 답을 알려 주는 질문보다 “성함이 어떻게 되세요?”처럼 열린 질문을 합니다.
• 두 가지 이상으로 확인합니다. 이름과 생년월일처럼 서로 다른 정보를 맞춰 봅니다. 동명이인을 걸러 내는 가장 간단한 방법입니다.
• 차트 화면과 서류가 다른 사람에게 보이지 않게 합니다. 진료 목적 외의 열람이나 유출은 하지 않습니다.

(5) 문진에서 확인하는 것

문진은 치료를 시작해도 되는지, 어떤 점에 주의해야 하는지를 판단하는 단계입니다. 아래 항목은 치료와 재료 선택에 영향을 줄 수 있어 반드시 확인합니다.

(6) 구강 검사의 순서

1. 구외 검사 — 안면의 대칭, 턱관절, 림프절
2. 구내 연조직 검사 — 입술, 볼 점막, 혀, 구강저, 구개
3. 치아 검사 — 정해 둔 순서(예: 치아번호 순)로 빠짐없이
4. 치주 검사 — 탐침으로 부위별 측정
5. 교합·보철 확인

검사 순서를 항상 같게 하면 기록하는 사람도 다음에 나올 치아를 예상할 수 있어 빠뜨림이 줄어듭니다.

(7) 기록의 기본 원칙

• 정확하게 — 번호와 면을 틀리지 않게 적습니다.
• 객관적으로 — 추정이나 해석을 섞지 않고 검사자가 확인한 소견만 적습니다.
• 바로 — 검사하는 즉시 적습니다. 나중에 기억에 의존하면 빠뜨립니다.
• 일관되게 — 같은 소견은 늘 같은 기호와 말로 적습니다.
• 수정은 흔적을 남기게 — 잘못 적었으면 지워 없애지 않고 기관 지침에 따라 정정 이력이 남게 고칩니다.

(8) 차트에서 자주 보는 약어

(9) 확인 문제

1. 환자 확인에서 “홍길동 님이시죠?”보다 “성함이 어떻게 되세요?”가 나은 이유는?
2. 문진에서 알레르기와 복용 약물을 매 내원마다 다시 묻는 이유는?
3. CC가 뜻하는 것은?
4. 차트 기록이 “나중에 기억해서” 이루어지면 어떤 문제가 생기는가?

정답과 해설

1. 열린 질문은 환자가 스스로 이름을 말하게 하므로 다른 사람과 헷갈릴 위험을 줄입니다. 답을 알려 주는 질문은 환자가 “네”라고만 해도 넘어가 버립니다.
2. 약물과 알레르기는 내원 사이에 바뀔 수 있고 치료·재료 선택에 영향을 주기 때문입니다.
3. Chief Complaint, 즉 주소(환자가 말하는 가장 큰 불편)입니다.
4. 번호나 면을 틀리거나 소견을 통째로 빠뜨리기 쉽습니다. 그래서 검사하는 즉시 적습니다.