CRRT를 시작한 지 사흘째입니다. 요독 수치는 잘 내려가고 칼륨도 안정되었습니다. 그런데 오늘 아침 결과지에는 인과 마그네슘이 낮다는 표시가 붙어 있고, 환자의 몸은 만져 보니 차갑습니다. 노폐물을 빼려고 시작한 치료인데, 왜 몸에 필요한 것들까지 모자라게 되는 걸까요?

이 편에서는 CRRT가 함께 빼 가는 것들이 무엇인지, 각각 무엇을 보고 언제 알리는지를 차례로 살펴봅니다.

1. 왜 필요한 것까지 빠지나요?

핵심은 간단합니다. 필터는 버릴 것만 골라 내지 못합니다. 구멍보다 작은 것은 쓸모와 상관없이 함께 빠져나갑니다.

세탁기를 떠올리면 쉽습니다. 빨래를 오래 돌리면 때도 빠지지만 옷의 물감도 조금씩 빠집니다. CRRT는 24시간 쉬지 않고 돌기 때문에, 조금씩 빠지는 양이 날마다 쌓입니다. 그래서 며칠이 지나면 처음에는 보이지 않던 결핍이 검사에 드러납니다.

2. 전해질은 무엇이 낮아지나요?

CRRT 중에는 인과 칼륨이 낮아지기 쉽고, 마그네슘도 낮아질 수 있습니다. 특히 인은 흔히 쓰는 투석액과 보충액에 거의 들어 있지 않아 계속 빠져나가는데도 놓치기 쉽습니다. 인이 들어 있는 용액을 쓰는 기관도 있습니다. CRRT를 오래 하거나 용량이 높을수록 더 잘 생기는 것으로 알려져 있습니다.

낮아질 때 환자에게서 볼 수 있는 모습은 다음과 같습니다.

 근력 저하가 올 수 있습니다. 인공호흡기를 떼어 가는 환자라면 호흡 근육이 약해져 이탈이 늦어지는 것도 단서가 될 수 있습니다.
 근육 떨림이나 새로운 부정맥이 나타날 수 있습니다.
 심전도 변화와 근력 저하를 봅니다. 자세한 내용은 Potassium 변화를 다루는 편에서 살펴봅니다.

보충 여부와 방법은 처방으로 정해집니다. 간호사는 값의 방향을 보고, 증상과 함께 알립니다.

3. 영양소와 열은 어떻게 되나요?

아미노산과 수용성 비타민도 필터로 빠져나갑니다. 아미노산은 단백질을 만드는 재료이고, 수용성 비타민은 물에 녹는 비타민입니다. 그래서 CRRT 중에는 영양 공급이 더 중요해지며, 무엇을 얼마나 보충할지는 의료진과 영양팀이 처방으로 정합니다. 식사에 관한 내용은 식사를 다루는 편에서 살펴봅니다.

열도 빠집니다. 피가 몸 밖 회로를 도는 동안 식고, 실온에 가까운 용액이 들어오기 때문입니다. 혈류량과 용액 유량이 많을수록 열을 더 많이 잃습니다. 그래서 체온을 규칙적으로 재고, 가온 장치를 함께 쓰는 경우가 많습니다. 장치와 사용 기준은 기관마다 다르니 처방과 부서 지침을 따릅니다. 열이 가려지는 문제는 체온과 감염을 다루는 편에서 자세히 봅니다.

4. 시트르산을 쓰면 무엇을 더 보나요?

시트르산 항응고를 쓰는 환자에게는 살펴볼 것이 두 가지 더 있습니다.

첫째, 대사성 알칼리증입니다. 몸에 들어온 시트르산은 주로 간에서, 일부는 근육과 신장에서도 분해되어 중탄산염이 됩니다. 중탄산염은 피를 알칼리 쪽으로 미는 물질이라, 그 양이 많으면 피가 지나치게 알칼리 쪽으로 기웁니다.

둘째, 시트르산 축적입니다. 간 기능이 떨어지거나 순환이 나쁘면 시트르산이 분해되지 못하고 쌓입니다. 이때 흔히 보는 신호가 총칼슘을 이온화칼슘으로 나눈 비가 2.5를 넘는 것입니다. 문헌에 따라서는 2.1~2.25를 기준으로 쓰기도 합니다. 쌓인 시트르산이 칼슘을 붙잡아, 총량은 많은데 실제로 쓸 수 있는 칼슘은 모자라기 때문입니다. 이와 함께 칼슘 보충량이 계속 늘거나 산증이 나타나는지도 봅니다. 원리는 시트르산 항응고와 칼슘을 다루는 편에서 살펴봅니다.

5. 실제로는 어떻게 흘러가나요?

예를 들어 신규 간호사 유진 씨가 처음 장면의 환자를 맡았다고 합시다. 유진 씨는 아침 결과 하나만 보지 않고, 지난 이틀의 인과 마그네슘을 나란히 놓았습니다. 두 값 모두 날마다 조금씩 내려가고 있었습니다.

유진 씨는 체온과 가온 장치 설정도 함께 확인한 뒤 이렇게 보고했습니다. "인과 마그네슘이 이틀째 계속 내려가는 추세입니다. 체온도 근무 시작 때보다 낮아졌습니다." 보충 처방이 나자, 재검 시각을 기록지에 먼저 적어 두었습니다.

6. 우리 부서에서는 어떻게 하나요?

보충 방법과 보고 기준, 가온 장치 사용법은 부서마다 다릅니다. 다음 항목을 확인해 둡니다.

• 인, 마그네슘 보고 기준과 보충 프로토콜
• 가온 장치 사용 지침
• 시트르산 사용 시 추가 검사 항목과 주기

※ 출처: Management for Electrolytes Disturbances during CRRT, Electrolytes & Blood Pressure, 2022

※ 출처: Oudemans-van Straaten, Ostermann, Bench-to-bedside review: Citrate for CRRT, Critical Care, 2012

※ 출처: Nutritional and Metabolic Alterations during CRRT, Blood Purification, 2013

다음에 읽을 편 → 5-1 「프라이밍은 무엇을 어떤 순서로 하나요?」