VV 에크모 환자의 인공호흡기 화면을 보고 깜짝 놀랍니다. 산소 농도도, 호흡수도, 압력도 생각보다 훨씬 낮습니다. 이렇게 중한 환자인데 설정이 이렇게 낮아도 되나, 혹시 누가 잘못 바꾼 건 아닌가 싶어집니다. 그런데 옆 침상의 VA 환자는 사정이 또 다르다고 합니다.

이 편에서는 에크모 중에 인공호흡기를 왜 그렇게 두는지, 그리고 VV와 VA에서 그 뜻이 어떻게 갈리는지 살펴봅니다.

1. VV에서는 왜 설정이 이렇게 낮나요?

핵심은 간단합니다. VV에서는 산소를 넣고 이산화탄소를 빼는 일을 에크모가 주로 맡습니다. 그래서 인공호흡기는 그 일을 덜 해도 됩니다.

그렇다면 왜 굳이 낮출까요? 다친 폐에 압력과 숨을 많이 넣으면 폐가 더 다칩니다. 이것을 인공호흡기 유발 폐 손상이라고 부릅니다. 에크모가 일을 대신하는 동안 압력과 호흡수를 낮춰 폐가 회복할 시간을 주는 것을 흔히 폐 휴식(lung rest)이라고 부릅니다.

부러진 다리에 깁스를 하는 것과 비슷합니다. 깁스를 한 동안은 그 다리로 걷지 않습니다. 걷는 일은 목발, 여기서는 에크모가 대신합니다. 국제 에크모 학회(ELSO)의 VV 지침도 에크모 중 인공호흡기는 폐 손상을 줄이는 쪽으로 두고, 산소 농도는 가능한 낮게 유지하라고 권합니다.

그래서 설정이 낮다고 놀라지 않아도 됩니다. 구체적인 값은 처방으로 정해지며, 처방된 값과 화면이 같은지 확인하는 것이 간호사의 몫입니다.

2. 설정이 낮으면 무엇을 대신 보나요?

폐가 쉬고 있으니 인공호흡기 숫자만으로는 환자 상태를 다 알 수 없습니다. 대신 이런 것을 봅니다.

• 환자 동맥혈 산소와 이산화탄소, 그리고 에크모 flow와 sweep gas(가스 유량)의 관계
• 한 번 숨에 들어가는 양(일회호흡량)이 며칠에 걸쳐 늘어나는지
• 환자가 스스로 숨을 쉰다면 호흡 노력이 거칠어지는지

같은 압력에서 일회호흡량이 조금씩 늘어난다면, 폐가 다시 부풀기 시작했다는 단서일 수 있습니다. 그래서 이 값은 추세로 적어 둡니다.

3. VA에서는 왜 함부로 낮추면 안 되나요?

VA는 사정이 다릅니다. 말초 대퇴 VA에서는 에크모가 보낸 피가 아래에서 올라오고, 환자 심장이 뿜은 피가 위에서 내려옵니다. 이 가운데 환자 심장이 뿜은 피는 환자의 폐를 지나온 피입니다. 그리고 이 피가 관상동맥과 뇌, 오른팔을 먼저 채웁니다.

그렇다면 이 피의 산소는 누가 채울까요? 에크모가 아니라 환자의 폐와 인공호흡기입니다. 그래서 VA에서 "에크모가 있으니까" 하고 인공호흡기 설정을 함부로 낮추면, 심장이 돌아오는 환자에게서 상체 저산소가 생길 수 있습니다. 오른손 산소포화도를 다루는 편에서 본 바로 그 장면입니다.

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그림 4-5-1. 인공호흡기가 맡는 몫의 차이

그래서 VA 환자의 인공호흡기 설정이 바뀌면 오른손 산소포화도와 오른쪽 요골동맥 혈액가스를 함께 봅니다. VA에서도 폐를 보호하는 원칙은 같다고 보는 경우가 많지만, 얼마나 낮출지는 처방으로 정합니다.

4. 실제로는 어떻게 흘러가나요?

예를 들어 신규 간호사 하은 씨가 말초 대퇴 VA 환자를 맡았다고 합시다. 오후에 처방에 따라 인공호흡기 산소 농도가 낮아졌습니다. 하은 씨는 설정이 바뀐 시각을 적고 오른손 산소포화도를 계속 지켜봤습니다. 얼마 뒤 오른손 값이 다리 쪽 값보다 낮게 벌어지기 시작했습니다.

하은 씨는 이렇게 보고했습니다. "인공호흡기 산소 농도를 낮춘 뒤로 오른손 산소포화도가 다리보다 낮게 벌어지고 있습니다. 회로 flow는 그대로입니다." 설정이 바뀐 시각과 값의 변화를 함께 말한 덕분에 원인을 빨리 좁힐 수 있었습니다.

5. 그 밖의 인공호흡기 간호는 달라지나요?

흡인, 체위, 구강 간호, 인공호흡기 관련 폐렴 예방은 인공호흡기 책에서 배운 원칙과 같습니다. 다만 항응고 중이라 흡인할 때 점막이 쉽게 다칠 수 있고, 체위를 바꿀 때는 라인 담당을 먼저 정합니다. 흡인한 가래에 피가 새로 섞이면 기록하고 알립니다.

6. 언제 바로 알려야 하나요?

• 화면의 설정이 처방과 다를 때
• VA에서 인공호흡기 설정이 바뀐 뒤 오른손 산소포화도가 떨어지거나 좌우, 하지와의 차이가 벌어질 때
• 일회호흡량이 갑자기 크게 줄거나 흡인물에 피가 새로 보일 때
• 스스로 쉬는 숨이 눈에 띄게 거칠어질 때

7. 우리 부서에서는 어떻게 하나요?

• 에크모 중 인공호흡기 설정을 정하고 바꾸는 사람
• VV와 VA에서 쓰는 인공호흡기 설정 범위
• 설정 변경 뒤 혈액가스를 다시 보는 시각
• 에크모 환자의 흡인 방법과 흡인 압력 기준

※ 출처: ELSO, 「Management of Adult Patients Supported with VV ECMO」, 2021

※ 출처: ELSO, 「Interim Guidelines for Venoarterial ECMO in Adult Cardiac Patients」, 2021

다음에 읽을 편 → 4-6 「흉부 X선에서 캐뉼라는 어떻게 보나요?」