진정제가 들어가고 있는 에크모 환자의 눈을 펜라이트로 비춰 봅니다. 눈꺼풀을 들어 올리는 손이 조심스럽고, 어제 기록과 무엇을 비교해야 할지도 모르겠습니다. 어차피 깊이 재우고 있는데 신경 사정이 무슨 의미가 있나 하는 생각도 듭니다.

그 생각과 달리, 에크모 환자의 신경 사정은 가장 놓치기 쉬우면서 가장 중요한 관찰입니다. 이 편에서는 왜 그런지, 진정 중에도 무엇을 보는지 살펴봅니다.

1. 에크모 환자는 왜 뇌가 위험한가요?

핵심은 간단합니다. 에크모는 뇌에 피가 나는 쪽과 막히는 쪽의 위험을 함께 만듭니다.

피가 나는 쪽은 항응고 때문입니다. 회로를 지키려고 쓰는 약이 머릿속 출혈, 즉 두개내 출혈을 부를 수 있습니다. 막히는 쪽은 회로에서 생긴 작은 혈전이나 공기가 뇌혈관으로 가서 막는 경우입니다. 이것이 뇌경색입니다. 특히 피를 동맥으로 되돌리는 VA에서는 회로에서 생긴 것이 곧바로 동맥으로 갈 수 있습니다.

에크모를 시작할 무렵 이산화탄소 수치가 갑자기 크게 바뀌는 것도 뇌 손상 위험과 관련이 있다고 알려져 있습니다. 이런 위험은 밖에서 보이지 않습니다. 그래서 정해 둔 사정으로 찾아내야 합니다.

2. 진정 중에도 무엇을 보나요?

환자가 깊이 자고 있어도 볼 수 있는 것이 있습니다.

그림 2-13-1. 진정 중에도 하는 신경 사정

그렇다면 진정 중에 본 것으로 충분할까요? 아닙니다. 진정제는 의식과 움직임을 가리기 때문에, 사지의 힘이나 지시 따르기는 진정을 줄였을 때 더 정확히 보입니다. 국제 에크모 학회(ELSO)의 신경 감시 지침도 진정을 최소로 하고, 진정을 잠시 줄이거나 멈춰 평가하는 것을 권합니다. 진정을 언제 줄일지는 처방과 부서 절차를 따릅니다. 기회가 오면 그 시간을 놓치지 않고 신경 사정을 합니다.

3. 무엇과 비교하나요?

신경 사정은 기저치와의 비교입니다. 동공이 3 mm인지 4 mm인지보다, 어제와 같은지가 중요합니다. 원래 크기가 달랐던 환자라면 그 사실을 알고 있어야 "새로 생겼다"를 말할 수 있습니다.

그래서 인계에서 동공과 의식, 사지 움직임의 기저치를 받습니다. 대량출혈을 다루는 편에서도 두개내 출혈은 동공 부동, 의식 저하, 국소 신경학적 변화로 드러난다고 했습니다. 이 세 가지는 기저치가 있어야만 보입니다.

예를 들어 신규 간호사 서연 씨가 밤 근무 중 동공을 확인했더니 왼쪽이 오른쪽보다 커져 있었습니다. 인계 기록에는 좌우가 같고 빛에 반응한다고 적혀 있었습니다. 서연 씨는 다시 비춰 확인한 뒤 곧바로 알렸습니다. "인계 때 좌우 같던 동공이 지금 왼쪽이 더 크고 반응이 느립니다." 의사는 바로 뇌 영상 검사를 결정했습니다.

4. VA에서는 뇌 산소도 따로 보나요?

네. 말초 대퇴 VA에서 환자 심장이 돌아오는데 폐가 나쁘면, 뇌로 가는 피의 산소가 낮아질 수 있습니다. 오른손 산소포화도를 다루는 편에서 본 상체 저산소입니다. 이때 뇌는 출혈이나 혈전이 없어도 산소 부족으로 다칠 수 있습니다.

그래서 일부 기관은 이마에 붙이는 센서로 뇌 쪽 산소 상태를 계속 보는 근적외선 분광법(NIRS)을 씁니다. 이 값도 절대값보다 기저치에서 얼마나 떨어졌는지, 좌우 차이가 생겼는지로 읽는 경우가 많습니다. 쓰는지와 보고 기준은 부서마다 다릅니다.

5. 언제 바로 알려야 하나요?

• 동공 크기가 새로 달라지거나 빛 반응이 느려지고 없어질 때
• 의식 점수가 기저치보다 떨어질 때
• 한쪽 팔다리가 덜 움직이는 등 새 좌우 차이가 보일 때
• 새 경련이 보일 때
• 뇌 쪽 산소 값이 기저치에서 떨어지거나 좌우 차이가 벌어질 때

6. 우리 부서에서는 어떻게 하나요?

신경 사정의 간격과 도구는 부서 기준을 따릅니다.

• 신경 사정 간격과 기록 양식
• 쓰는 의식 척도와 진정 척도
• 진정을 줄여 평가하는 절차와 그때 함께 있을 사람
• 근적외선 분광법이나 동공계를 쓰는지, 보고 기준

※ 출처: ELSO, 「Neurological Monitoring and Management for Adult ECMO Patients: ELSO Consensus Guidelines」, 2024

다음에 읽을 편 → 3-1 「체위변경과 등 간호, 누가 라인을 잡나요?」