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처음 에크모 환자를 배정받은 날, 침상 옆의 굵은 관과 돌아가는 펌프를 보면 "이 환자는 얼마나 나빴길래 여기까지 왔을까" 하는 생각이 먼저 듭니다. 그런데 인계에서 선배가 "이 환자는 회복을 기다리는 중이에요"라고 말하면, 그 말이 무엇을 뜻하는지 잘 와닿지 않습니다.
이 편에서는 에크모를 어떤 환자에게 왜 다는지, 그리고 그 이유가 왜 내가 매일 보는 것까지 바꾸는지 살펴봅니다.
결론부터 말하면, 에크모는 병을 고치는 기계가 아니라 시간을 버는 기계입니다. 인공호흡기와 약물을 최대로 써도 폐나 심장이 버티지 못할 때, 그 일을 잠시 대신 맡아 장기를 쉬게 합니다.
그래서 에크모를 흔히 다리(bridge)라고 부릅니다. 지금 서 있는 곳과 가야 할 곳 사이를 잇는 다리입니다. 다리 위에 있는 동안 원인 질환을 치료하고, 장기가 회복할 시간을 줍니다.
그렇다면 다리 건너편에는 무엇이 있을까요? 환자마다 다릅니다. 국제 에크모 학회(ELSO)의 VA 지침은 건너편을 몇 갈래로 나눕니다.
| 다리의 종류 | 건너편 |
|---|---|
| 회복까지 | 심장이나 폐가 회복해 에크모를 뗍니다 |
| 결정까지 | 회복 가능성을 아직 모를 때, 판단할 시간을 법니다 |
| 이식까지 | 심장이나 폐 이식을 기다립니다 |
| 보조장치까지 | 장기 심실보조장치 같은 다음 장치로 넘어갑니다 |
그림 1-2-1. 에크모라는 다리의 건너편
결정까지 가는 다리에서는 회복이 어렵다고 판단되면 치료 방향을 다시 의논하게 됩니다. 이 판단과 설명은 의사와 다학제 팀의 몫입니다.
갈래는 어느 장기가 버티지 못하느냐로 나뉩니다. VA와 VV의 차이는 VA와 VV를 다루는 편에서 이미 살펴봤습니다. 여기서는 대표적인 갈래만 짚습니다.
| 구분 | 버티지 못하는 것 | 대표적인 상황 |
|---|---|---|
| VV | 폐 | 인공호흡기를 최선으로 조정해도 산소화나 이산화탄소 배출이 안 되는 중증 호흡부전 |
| VA | 심장(또는 심장과 폐) | 약물로 버티지 못하는 심인성 쇼크, 심장수술 뒤 심장이 회복하지 못할 때, 심폐소생술로 돌아오지 않는 심정지 |
그림 1-2-2. 적응증의 큰 갈래
VV 환자는 대개 이미 높은 인공호흡기 설정과 엎드린 자세 같은 치료를 거쳐 온 경우가 많습니다. VA 환자는 혈압을 받치는 약이 여러 개 들어가는데도 순환이 무너진 상태에서 오는 경우가 많습니다. 정확한 기준과 판단은 의사와 에크모 팀이 정합니다.
있습니다. 다리는 건너편이 있을 때 의미가 있습니다. 그래서 회복도, 이식도, 다음 장치도 기대하기 어려운 경우에는 에크모를 권하지 않는 쪽으로 판단합니다.
또 에크모는 회로가 굳지 않게 항응고제를 써야 합니다. 그래서 항응고를 할 수 없는 출혈이 있으면 큰 걸림돌이 됩니다. VA에서는 대동맥판막이 심하게 새는 경우처럼 에크모가 제대로 일하지 못할 수 있는 구조도 고려 대상으로 알려져 있습니다. ELSO 지침은 나이 하나만으로 절대 금기로 삼지는 않는다고 밝힙니다. 결국 이 판단은 환자마다 의료진이 함께 내립니다.
다리의 목적지에 따라 매일 보는 것이 달라지기 때문입니다. 회복을 기다리는 VV 환자라면 폐가 얼마나 돌아오는지, 회복을 기다리는 VA 환자라면 심장이 스스로 얼마나 뿜는지가 하루하루의 관심사가 됩니다. 이식을 기다리는 환자라면 감염과 근력처럼 이식 자격을 지키는 일이 함께 중요해지는 경우가 많습니다.
예를 들어 신규 간호사 도윤 씨가 VA 환자를 인계받았다고 합시다. 선배는 "회복까지 가는 중이고, 오늘 심초음파로 심장 기능을 다시 본대요"라고 말했습니다. 도윤 씨는 그 말을 듣고 동맥파형의 박동이 어제보다 뚜렷한지, 맥압이 달라졌는지를 근무 내내 눈여겨봤습니다. 박동이 조금씩 살아나는 것을 기록에 남기자, 회진에서 그 기록이 이탈 논의의 자료로 쓰였습니다.
목적지를 모르면 무엇이 좋아진 신호이고 무엇이 나빠진 신호인지 가려 볼 수 없습니다. 그래서 인계에서 "이 환자의 다리는 어디로 가나요?"를 묻는 것은 숫자만큼 중요합니다.
환자의 목표와 치료 방향은 의사 기록과 다학제 회의에서 정해집니다. 아래 항목을 근무 전에 확인해 둡니다.
※ 출처: ELSO, 「Interim Guidelines for Venoarterial ECMO in Adult Cardiac Patients」, 2021
※ 출처: ELSO, 「Management of Adult Patients Supported with VV ECMO」, 2021
팁 인계 메모의 VA, VV 옆에 "회복까지"처럼 다리의 목적지도 함께 적어 두세요. 하루 동안 무엇을 눈여겨볼지가 훨씬 또렷해져요.
다음에 읽을 편 → 1-3 「VA와 VV, 무엇이 다르고 왜 인계에서 먼저 묻나요?」
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