微生物與免疫學｜黴菌與寄生蟲

黴菌（fungus）屬於真菌界，是真核生物：有核膜包圍的細胞核、粒線體等胞器，核糖體為 80S。不含葉綠素、不能行光合作用，屬於化合異營生物（chemoheterotroph），靠分泌酵素分解外界有機物再吸收養分。

• 細胞壁：主要由幾丁質（chitin）與葡聚醣（glucan）構成，不含胜肽聚糖（peptidoglycan），因此對 penicillin 沒有感受性。
• 細胞膜：含麥角固醇（ergosterol），人類細胞膜為膽固醇；這個差異是部分抗黴菌藥的作用標的（藥物見藥理學抗微生物藥物單元）。
• 生殖：可行無性生殖（出芽、孢子）與有性生殖；細菌以二分裂行無性生殖。
• 細胞數：酵母菌為單細胞，絲狀菌為多細胞，「黴菌皆為多細胞」是錯誤說法。

• 酵母菌：單細胞，以出芽（budding）繁殖；芽體拉長不脫落即成假菌絲（pseudohypha），如念珠菌。
• 絲狀菌：由菌絲（hypha）構成菌絲體，產生分生孢子（conidia）隨空氣散播。
• 雙型性黴菌：環境溫度下為絲狀菌，進入人體（37℃）轉為酵母型（粗球黴菌則形成小球體），多為全身性黴菌病的病原。

黴菌病依侵犯深度分為表淺性、皮膚、皮下與全身性四類，考題常把不同層級的病原混在選項裡。

(1) 花斑癬與馬拉色氏菌

花斑癬（pityriasis versicolor）由馬拉色氏菌（Malassezia）引起。此菌是健康人皮膚的正常菌叢，屬於嗜脂性酵母菌，好發於皮脂旺盛的胸背部，造成色素減退或加深的鱗屑斑。鏡檢可見酵母細胞與短菌絲並存，所以它會形成菌絲；它不是血液感染的主要病原。

(2) 皮癬菌

皮癬菌（dermatophytes）是嗜角質的絲狀菌，只侵犯含角蛋白的皮膚、毛髮與指甲，不侵入深部，只有三個屬：

• 毛髮癬菌屬：毛髮癬菌屬（Trichophyton）侵犯皮膚、毛髮與指甲，是足癬與甲癬最常見的病原。
• 小芽胞菌屬：小芽胞菌屬（Microsporum）侵犯皮膚與毛髮，不侵犯指甲。
• 表皮癬菌屬：表皮癬菌屬（Epidermophyton）侵犯皮膚與指甲，不侵犯毛髮。

皮下黴菌病中，孢子絲菌常因植物刺傷植入皮下，沿淋巴管形成一串結節；著色芽生菌病由暗色黴菌經外傷植入。兩者都不是經呼吸道感染。

(1) 白色念珠菌

白色念珠菌（Candida albicans）是口腔、腸道與陰道的正常菌叢，健康成人身上就找得到；宿主防禦下降或菌叢失衡時才致病，是典型的伺機性黴菌，也是口腔黴菌感染最常見的病原（鵝口瘡），亦常引起陰道念珠菌症。

• 形態：常呈酵母型、以出芽繁殖，可形成假菌絲與真性菌絲，但不以絲狀菌型（mold form）為主；細胞為二倍體（diploid）。
• 萌芽管試驗：接種於血清，37℃ 培養數小時，白色念珠菌長出萌芽管（germ tube）；光滑念珠菌（C. glabrata）、克魯斯念珠菌（C. krusei）、熱帶念珠菌（C. tropicalis）一般為陰性。
• 呈色培養基：念珠菌呈色培養基（CHROMagar Candida）含發色受質與抗細菌抗生素，各菌種因代謝酵素不同而呈不同顏色（白色念珠菌多為綠色），可看出混合菌種感染；但不能測藥物感受性。
• 致病因子：黏附組織、分泌蛋白酶與磷脂酶、酵母型與菌絲型轉換、表現型轉換（phenotypic switching）、生物膜。合成黑色素是隱球菌的特點，不是念珠菌的主要致病因子。

致命的擴散性念珠菌症（disseminated candidiasis）主要見於惡性血液疾病、嗜中性球低下且持續使用免疫抑制劑或化學治療的病人；中心靜脈導管與廣效抗生素也是危險因子。

(2) 新型隱球菌

新型隱球菌（Cryptococcus neoformans）是具厚多醣體莢膜的酵母菌，以出芽繁殖，不產生萌芽管。常見於鴿糞污染的土壤，人經吸入感染，先在肺部形成病灶，再經血流侵入中樞神經系統，引起黴菌性腦膜炎，是黴菌性腦膜炎最常見的病原。

• 致病因子：莢膜抗吞噬、黑色素抗氧化殺傷、尿素酶。
• 好發族群：愛滋病、器官移植、長期使用類固醇者較常見，但免疫正常的人也可能感染。
• 診斷：腦脊髓液印度墨汁（India ink）染色可見莢膜暈圈；快速免疫學診斷是在腦脊髓液或血清偵測莢膜多醣體抗原。

(3) 麴菌與全身性黴菌病

麴菌屬（Aspergillus）是到處可見的有隔絲狀菌，人主要經呼吸道吸入分生孢子感染，可造成過敏性支氣管肺麴菌症、肺空洞內的麴菌球（aspergilloma），以及嗜中性球低下病人的侵襲性麴菌症。與毒性相關的酵素包括彈性蛋白酶、磷脂酶、蛋白酶與過氧化氫酶（catalase）；葉酸相關酵素不在其中。黃色麴菌（A. flavus）的黃麴毒素（aflatoxin）污染花生、穀物，與肝細胞癌有關。

全身性黴菌病多由雙型性黴菌引起，如莢膜組織漿菌（Histoplasma capsulatum）、粗球黴菌（Coccidioides）、皮炎芽生菌（Blastomyces）、馬內菲藍狀菌（Talaromyces marneffei）；前三者屬原發性病原，免疫正常者也會感染，馬內菲藍狀菌則多見於愛滋病等免疫低下者。最常見的感染方式是吸入環境中的分生孢子，先感染肺部再播散，不是經口、傷口或黏膜接觸。

(4) 肺囊蟲

肺囊蟲（Pneumocystis jirovecii）過去被歸為原蟲，依核酸序列現已歸類為黴菌；細胞膜缺乏麥角固醇，一般實驗室無法培養。經空氣傳播，健康人多為無症狀帶原，在愛滋病（CD4 T 細胞低於 200/mm³）、器官移植或長期使用類固醇者引起肺囊蟲肺炎（PCP）：發燒、乾咳、呼吸困難與低血氧，胸部 X 光呈兩側瀰漫性毛玻璃樣浸潤。診斷以支氣管肺泡灌洗液或誘導痰做銀染色或免疫螢光染色；治療與預防首選 trimethoprim-sulfamethoxazole。

原蟲是單細胞真核生物。能運動、攝食的階段稱為滋養體（trophozoite），具厚壁、能抵抗環境的階段稱為囊體（cyst）。

(1) 溶組織阿米巴

溶組織阿米巴（Entamoeba histolytica）以四核囊體污染食物或飲水，經糞口途徑傳染，所以在精神療養機構、難民營、日間照護中心等擁擠且衛生不佳的環境容易群聚。

• 腸道病變：滋養體侵入盲腸與升結腸黏膜，形成開口小、底部寬的燒瓶狀潰瘍（flask-shaped ulcer，亦稱燒杯狀潰瘍），引起帶血與黏液的阿米巴痢疾。
• 腸外病變：滋養體經肝門靜脈到達肝臟，阿米巴肝膿瘍是最常見的腸外病變，多在肝右葉；少數可再穿破橫膈侵犯肺部。

(2) 其他腸道與泌尿生殖道原蟲

(3) 瘧原蟲

瘧原蟲（Plasmodium）經雌性瘧蚊（Anopheles）叮咬傳播，主要蟲種為惡性瘧原蟲（P. falciparum）、間日瘧原蟲（P. vivax）、卵形瘧原蟲（P. ovale）與三日瘧原蟲（P. malariae）。蚊子叮咬時注入的芽孢子（sporozoite）先在肝細胞內增殖，再釋出裂殖小體侵入紅血球反覆增殖，紅血球破裂時造成週期性寒顫與發燒。有性生殖在蚊體內完成，故瘧蚊是終宿主、人是中間宿主。

• 復發：間日瘧與卵形瘧在肝內留有休眠體（hypnozoite），日後可復發。
• 惡性瘧：寄生率高，受感染紅血球黏附微血管，可造成腦性瘧疾與腎衰竭，致死率最高。
• 診斷：採血液做厚、薄抹片 Giemsa 染色鏡檢，也可用快速抗原檢測。臺灣已於 1965 年獲世界衛生組織認證根除瘧疾，現多為境外移入；自流行地區返國後發燒者都要想到瘧疾。

(4) 弓形蟲

弓形蟲（Toxoplasma gondii）的終宿主是貓；人經吃入未煮熟肉類中的組織囊體，或誤食貓糞中的卵囊感染。免疫正常者多無症狀；孕婦懷孕期間初次感染可經胎盤造成先天性感染（脈絡膜視網膜炎、水腦、顱內鈣化），屬 TORCH 之一；愛滋病人可發生腦部病灶。治療以 pyrimethamine 合併磺胺藥（如 sulfadiazine）阻斷葉酸合成。

(5) 非洲錐蟲病

非洲錐蟲病（African trypanosomiasis）由布氏錐蟲（Trypanosoma brucei）經采采蠅傳播，又稱昏睡病。急性期（血液淋巴期）以發熱、頭痛、肌肉與關節疼痛、淋巴結腫大為主；進入中樞神經期後，才出現睡眠週期紊亂、注意力與平衡障礙、抽搐及昏迷。

蠕蟲（helminth）是多細胞寄生蟲，分為線蟲、吸蟲與絛蟲。線蟲身體圓長、雌雄異體，依感染方式分為「吃入蟲卵」與「幼蟲穿過皮膚」兩類。

(1) 經口吃入蟲卵

• 蛔蟲：蛔蟲（Ascaris lumbricoides）卵隨污染蔬菜吃入，幼蟲在小腸孵出後鑽入腸壁，經血流到肺，突破肺泡沿氣管上行再被吞下，回到小腸發育為成蟲。
• 蟯蟲：蟯蟲（Enterobius vermicularis）是學童常見的腸道線蟲。雌蟲夜間爬到肛門周圍產卵，引起肛門搔癢，經手再吃入蟲卵造成重複感染，易全家傳染。蟲卵多在肛門周圍而少在糞便，故以黏試紙（scotch tape test）於清晨起床、排便與洗澡前檢查。
• 鞭蟲：鞭蟲（Trichuris trichiura）寄生盲腸與大腸，重度感染兒童可發生直腸脫垂；糞便找蟲卵，不經肺移行。

(2) 幼蟲經皮膚侵入

• 鉤蟲：十二指腸鉤蟲（Ancylostoma duodenale）與美洲鉤蟲（Necator americanus）的絲狀幼蟲在潮濕土壤中，赤腳接觸時鑽入皮膚，經血流到肺、上行氣管後吞下，在小腸咬住黏膜吸血。成蟲感染最常見的表現是慢性失血造成的缺鐵性貧血。
• 糞線蟲：糞小桿線蟲（Strongyloides stercoralis）也經皮膚侵入並有肺移行期，能在人體內自體感染而長期存在；長期使用類固醇者可發生高度感染（hyperinfection）。

(3) 組織寄生的線蟲

• 旋毛蟲：旋毛蟲（Trichinella spiralis）經吃入未煮熟豬肉或野味中的幼蟲囊體感染；新生幼蟲經血流進入橫紋肌形成囊體，引起肌肉痛、眼瞼水腫、發燒與嗜酸性白血球增加。糞便中找不到可供診斷的蟲卵，診斷靠肌肉切片與血清學檢查。
• 腸道毛線蟲：菲律賓毛線蟲（Capillaria philippinensis）經生食淡水魚感染，寄生小腸造成慢性腹瀉，糞便可找到蟲卵。
• 廣東住血線蟲：廣東住血線蟲（Angiostrongylus cantonensis）以鼠為終宿主，人因生食帶幼蟲的螺類（如非洲大蝸牛）或蛞蝓感染，引起嗜酸性白血球腦膜炎，臺灣有病例報告。
• 絲蟲：斑氏絲蟲（Wuchereria bancrofti）與馬來絲蟲（Brugia malayi）由蚊子叮咬傳播，蚊子為中間宿主、人為終宿主。成蟲寄生於淋巴管與淋巴結，反覆發炎阻塞導致淋巴水腫、陰囊水腫、乳糜尿，晚期形成象皮病（elephantiasis）。微絲蟲多在夜間出現於周邊血液（夜間週期性），故於夜間採血做抹片鏡檢；治療用 diethylcarbamazine。

(1) 吸蟲

吸蟲（trematode）身體扁平呈葉片狀，生活史需要螺類作為第一中間宿主；除血吸蟲外多為雌雄同體，人多因生食帶有囊狀幼蟲（metacercaria）的第二中間宿主而感染。

• 中華肝吸蟲：中華肝吸蟲（Clonorchis sinensis）的第二中間宿主是鯉科等淡水魚，最常見的感染方式是食用生的或未煮熟的淡水魚。成蟲寄生於肝內膽管，輕度感染多無症狀，長期重度感染引起膽管炎、膽管阻塞，並與膽管癌最有關係。臺灣仍有感染病例，可用 praziquantel 治療。
• 衛氏肺吸蟲：衛氏肺吸蟲（Paragonimus westermani）經生食或醉製的淡水蟹感染，寄生於肺部造成咳嗽、咳血，易誤認為肺結核；痰液中可找到蟲卵。
• 血吸蟲：血吸蟲（Schistosoma）雌雄異體，螺釋出的尾動幼蟲在淡水中直接穿過皮膚感染，成蟲寄生於靜脈。日本血吸蟲寄生於腸繫膜靜脈，蟲卵沉積在肝臟形成肉芽腫，導致肝纖維化與門脈高壓；埃及血吸蟲寄生於膀胱靜脈叢，與膀胱鱗狀上皮癌有關。

(2) 絛蟲

絛蟲（cestode）身體扁平帶狀，由頭節與節片組成，沒有消化道，靠體表吸收養分。

有鉤絛蟲要分清兩種疾病：吃入豬肉中的囊尾蚴，在小腸長成成蟲，稱為絛蟲病，症狀多輕微；吃入蟲卵（污染食物或帶蟲者自體感染）時，幼蟲在人體組織內發育成囊尾蚴，稱為囊尾蚴病（cysticercosis），可寄生於皮下、肌肉、眼睛與腦部。神經囊尾蚴病是許多流行地區成人後天性癲癇的重要原因，臺灣也曾有病例。

(1) 恙蟎、病媒與宿主

恙蟎（chigger）傳播恙蟲東方體（Orientia tsutsugamushi）引起恙蟲病，即叢林斑疹傷寒，好發於草叢活動後，叮咬處常留下焦痂（eschar）。恙蟎的發育為卵、幼蟲、稚蟲、成蟲，沒有蛹期，不屬於完全變態；只有幼蟲叮咬人與鼠類，稚蟲與成蟲在土壤中自由生活、不吸血。病原可經卵傳給下一代，受感染的恙蟎能持續作為媒介。

寄生蟲的宿主名詞：終宿主是成蟲或進行有性生殖的宿主，中間宿主是幼蟲期或無性生殖的宿主。常考對照如下。

(2) 寄生蟲感染的免疫特徵

蠕蟲體積大，無法被吞噬，宿主主要以第二型輔助 T 細胞（TH2）反應對抗：IL-4 促進 IgE 產生，IL-5 促進嗜酸性白血球增生。因此嗜酸性白血球增加與血清 IgE 上升是蠕蟲感染的特徵，幼蟲在組織內移行時最明顯（機轉見後天免疫單元）。

(3) 依病原選擇檢體