微生物與免疫學｜疫苗與免疫預防

(1) 主動免疫與被動免疫

免疫預防（immunoprophylaxis）是在感染發生前，讓身體預先具備對抗特定病原的能力。自己的免疫系統被抗原刺激而產生者稱為主動免疫（active immunity）；直接從外界取得現成抗體者稱為被動免疫（passive immunity）。

(2) 自然與人工的四種組合

• 自然主動：感染病原後痊癒而產生的免疫，例如得過麻疹後通常終生免疫。
• 人工主動：接種疫苗（vaccine），以抗原刺激身體產生抗體與記憶細胞。
• 自然被動：母體 IgG 經胎盤進入胎兒、母乳中的分泌型 IgA 保護嬰兒腸道黏膜；母體抗體會在出生後數月內逐漸消失。
• 人工被動：注射免疫球蛋白（immunoglobulin）或抗毒素（antitoxin）。

族群中有足夠比例的人具有免疫力時，病原找不到足夠的易感宿主而無法持續傳播，連帶保護無法接種者，稱為群體免疫（herd immunity）；病原傳染力愈強，所需的接種覆蓋率愈高。天花（smallpox）就是靠全球接種而根除的疾病。

疫苗依製備方式分類是本單元最常考的觀念。判斷的關鍵只有一個：疫苗裡的病原是否仍活著、能在體內複製？

(1) 減毒活疫苗與不活化疫苗的比較

活疫苗模擬一次輕微的自然感染，抗原會在體內複製，因此通常比死疫苗更能引發完整而持久的保護性免疫力；死疫苗不會複製，安全性較高，不會因接種而得病。

(2) 結合型疫苗與佐劑

莢膜多醣屬於不依賴 T 細胞的抗原，只能誘發短暫的 IgM 反應，2 歲以下嬰幼兒反應尤其差。接上蛋白質載體後可得到 T 細胞協助，產生 IgG 與記憶細胞，因此適合嬰幼兒。

佐劑（adjuvant）是與抗原一起注射、能非專一性增強免疫反應的添加物，本身不提供專一性保護。它的作用包括讓抗原在注射部位停留較久、緩慢釋放（儲存效應），以及活化先天性免疫、吸引並活化樹突細胞等抗原呈現細胞，使抗原更有效地呈現給 T 細胞。最常用的是鋁鹽（aluminum salt），多用於抗原性較弱的不活化疫苗、次單位疫苗與類毒素；活疫苗本身會複製、刺激夠強，通常不需佐劑。含鋁佐劑的疫苗注射部位較常出現紅腫、硬結，且應肌肉注射。

(1) 小兒麻痺疫苗：沙克與沙賓

小兒麻痺病毒（poliovirus）經糞口途徑傳染，少數感染者病毒侵犯脊髓前角運動神經元而造成弛緩性麻痺。兩種疫苗是本單元高頻考點，要記清「誰是死的、誰是活的、各從那裡接種」。

野生株大幅減少後，口服疫苗造成麻痺的風險相對突顯，許多國家已改用注射型不活化疫苗。

(2) 白喉、破傷風、百日咳混合疫苗

白喉（diphtheria）由白喉棒狀桿菌（Corynebacterium diphtheriae）的外毒素致病，破傷風（tetanus）由破傷風梭狀菌（Clostridium tetani）的神經毒素致病，因此兩者都以類毒素預防。百日咳（pertussis）由百日咳桿菌（Bordetella pertussis）引起，早期用全細胞疫苗，現多改用副作用較少的非細胞性疫苗。三者合併成白喉破傷風百日咳混合疫苗（DTP，國內常寫作 DPT，即三合一疫苗），其中白喉與破傷風成分是類毒素、百日咳成分是菌體或其抗原，三者都不是活疫苗；它是預防白喉的標準疫苗；嬰幼兒常規接種的多合一混合疫苗也以它為基礎，再合併 Hib、不活化小兒麻痺疫苗等成分。

(3) 其他常見疫苗

• 卡介苗：減毒的牛型結核分枝桿菌（Mycobacterium bovis）活菌，皮內注射；主要減少嬰幼兒結核性腦膜炎與粟粒性結核等重症，對成人肺結核保護力有限。
• B 型肝炎疫苗：基因重組表面抗原；臺灣是全球最早推行新生兒全面接種的地區之一，兒童肝細胞癌發生率因此下降。
• MMR：麻疹、腮腺炎、德國麻疹三種減毒活病毒的混合疫苗；德國麻疹疫苗可預防先天性德國麻疹症候群。
• 流感疫苗：常用者為注射型不活化疫苗；因病毒抗原變異，需每年依流行株更新並重新接種。
• 狂犬病疫苗：不活化疫苗，因潛伏期較長，被咬傷後接種仍來得及產生抗體。
• 牛痘疫苗：即天花疫苗，以痘苗病毒（vaccinia virus）製成的活病毒疫苗，與白喉無關。

「下列何者沒有疫苗」是固定題型。先刪除有疫苗的選項，剩下的通常是性傳染病原或抗原變異極大的病原。

(1) 淋病與梅毒

淋病雙球菌的菌毛與外膜蛋白不斷發生抗原變異，自然感染後也不留下持久免疫，可反覆感染，至今沒有疫苗。梅毒同樣沒有疫苗，預防靠安全性行為、篩檢與早期以 penicillin 治療。淋病雙球菌與腦膜炎雙球菌同屬奈瑟氏菌，後者已有疫苗，不要混淆。

(2) 人類免疫缺乏病毒為何難做疫苗

中和抗體（neutralizing antibody）能與病原表面結構結合、阻止其吸附或進入細胞，是多數抗病毒疫苗保護力的來源。人類免疫缺乏病毒（human immunodeficiency virus, HIV）的反轉錄酶複製錯誤率高，套膜醣蛋白 gp120 變異極大且被醣鏈遮蔽，病毒又能嵌入宿主染色體形成潛伏庫。因此目前的疫苗候選都無法誘發足以預防感染的廣效中和抗體，尚無核准的預防性疫苗；預防仍靠安全性行為、暴露前後預防性用藥與阻斷母嬰垂直傳染。病毒本身見「RNA 病毒、肝炎病毒與 HIV」單元。

(1) 常用被動免疫製劑

被動免疫製劑用於「已經暴露、來不及等主動免疫產生」或「無法接種疫苗」的情況。依抗體來源分為人類免疫球蛋白（同種，較少過敏）與動物抗血清或抗毒素（異種，易致敏）；針對單一病原的高效價免疫球蛋白保護力較專一。暴露後處置時，被動免疫製劑常與疫苗同時給予、分開部位注射：外來抗體提供立即保護，疫苗建立長期免疫。

(2) 活疫苗的接種禁忌與保存

• 懷孕：MMR、水痘等活疫苗孕期不接種，接種後應避孕一段時間；不活化流感疫苗可在孕期接種。
• 嚴重免疫缺陷：先天性免疫缺陷、化學治療或高劑量類固醇等免疫抑制者，活疫苗可能造成疫苗株全身性感染，例如嚴重 T 細胞缺陷嬰兒接種卡介苗後的散播性感染。
• 近期輸注抗體：外來抗體會中和活疫苗病毒，使 MMR、水痘疫苗效果下降，需間隔一段時間再接種。
• 兩種注射活疫苗：可同一天分開部位接種；若不同天接種，一般應間隔至少 4 週，以免前一劑誘發的干擾素等反應降低後一劑效果。
• 不屬禁忌：輕微感冒、低燒或正在使用抗生素，通常不是延後接種的理由。

(3) 疫苗的保存與冷鏈

疫苗是生物製劑，從製造、運送到接種都要維持在規定溫度，這一整套低溫保存與運送系統稱為冷鏈（cold chain）。冷鏈中斷會使疫苗效價下降甚至失效，接種後無法產生預期保護，卻不一定看得出異狀。

• 冷藏：多數疫苗冷藏於 2~8℃，放在冰箱內層中間，不放冰箱門架，並每日記錄溫度。
• 怕凍：含鋁佐劑的不活化、次單位疫苗與類毒素（如 B 型肝炎、DTP 系列）一旦結凍，抗原與佐劑分離即失效，不可再使用。
• 怕熱怕光：活疫苗對熱特別敏感，部分（如 MMR）也怕光；少數活疫苗須冷凍保存，依仿單規定。
• 稀釋後：凍晶乾燥的活疫苗以專用稀釋液溶解後應儘快使用，超過仿單規定時間即丟棄。