藥理學｜內分泌與代謝藥物

(1) 胰島素的作用

胰島素（insulin）由胰臟 β 細胞分泌，促進肌肉與脂肪細胞經 GLUT4 攝取葡萄糖，促進肝醣、脂肪與蛋白質合成，並抑制肝臟糖質新生。胰島素是胜肽，口服會被消化酵素分解，常規以皮下注射給藥；需要靜脈輸注時（如糖尿病酮酸中毒）使用 regular insulin。第一型糖尿病必須終身使用；第二型糖尿病在口服藥控制不佳、懷孕、急性重症或手術時也會使用。

(2) 依作用時間分類

• 混合抽藥RI 與 NPH 同針筒時先抽澄清的 RI，再抽混濁的 NPH，避免中效製劑污染短效瓶。
• 注射部位腹部吸收最快且穩定；應輪換注射點以預防脂肪增生或萎縮。
• 低血鉀胰島素把 K⁺ 推入細胞內，大量使用時要監測血鉀；這也是它用於高血鉀治療的原因。

(3) 低血糖的辨識與處理

低血糖（hypoglycemia）是胰島素與胰島素促泌劑最常見且最危險的副作用。誘因包括劑量過多、延遲進食、運動量增加、飲酒與腎功能變差。

• 交感症狀顫抖、冒冷汗、心悸、飢餓感、焦慮。
• 中樞症狀頭痛、意識混亂、行為異常、抽搐，嚴重時昏迷。
• 清醒病人給約 15 g 快速吸收的醣類（果汁、方糖），15 分鐘後再測血糖。
• 意識不清不可經口餵食，改靜脈注射高濃度葡萄糖，或肌肉、皮下注射升糖素（glucagon）。

(1) 依作用部位整理

(2) metformin：第二型糖尿病第一線用藥

新診斷、無特殊併發症的第二型糖尿病，若無禁忌通常先用 metformin，因為它降血糖效果確實、價格低、不易引起低血糖也不造成體重增加。主要作用在肝臟，不是刺激胰臟分泌。

• 最常見副作用噁心、腹瀉、腹部不適，隨餐服用並由低劑量逐步增加可減輕。
• 乳酸中毒罕見但致命；嚴重腎功能不全、肝病、酗酒、組織缺氧（休克、心衰竭）時風險升高。
• 顯影劑接受含碘顯影劑檢查時，依腎功能暫停用藥，確認腎功能穩定後再恢復。

(3) 腸泌素相關藥物的比較

腸泌素（incretin）指進食後腸道分泌的 GLP-1 與 GIP，可在血糖升高時加強胰島素分泌。GLP-1 受體致效劑與 DPP-4 抑制劑都走這條路，因此促泌作用具「葡萄糖依賴性」，單獨使用時低血糖風險低。

(1) 糖皮質類固醇的作用機轉

糖皮質類固醇（glucocorticoid）是脂溶性激素，進入細胞與細胞質受體結合後移入細胞核，調節基因轉錄。結果是誘導 annexin-1（lipocortin）間接抑制磷脂酶 A2，並減少環氧化酶-2 的表現，降低前列腺素、白三烯素與多種細胞激素，產生強力的抗發炎與免疫抑制作用。

(2) 臨床用途

• 替代治療腎上腺皮質機能不全（Addison disease），常以 hydrocortisone 加 fludrocortisone。
• 發炎與自體免疫類風濕性關節炎、全身性紅斑性狼瘡、氣喘、異位性皮膚炎、過敏反應。
• 器官移植預防與治療排斥反應。
• 促胎兒肺成熟早產風險時產前給母親 betamethasone 或 dexamethasone，促進第二型肺泡細胞製造界面活性劑。
• 其他腦腫瘤周圍水腫用 dexamethasone；部分血液腫瘤的化學治療。
• 診斷用途dexamethasone 抑制試驗用於診斷庫欣氏症候群（Cushing syndrome）：正常人的皮質醇會被抑制，庫欣氏症候群則抑制不下來。

(3) 長期使用的副作用

骨質疏鬆的機轉包括抑制成骨細胞、減少腸道鈣吸收與增加尿鈣排出。注意長期使用是高血壓、食慾增加、高血糖，不是低血壓、食慾減退或低血糖。

(4) 停藥與給藥原則

• 逐漸減量外源性類固醇會負回饋抑制下視丘－腦下腺－腎上腺軸，長期使用後突然停藥可能引發腎上腺危象（低血壓、休克、低血糖）。
• 早晨服用配合皮質醇的晝夜節律，減少對軸的抑制；隨餐服用減輕胃部刺激。
• 壓力時手術、重大感染時需增加劑量。

(5) 礦物皮質類固醇與拮抗劑

醛固酮（aldosterone）作用於遠曲小管與集尿管，促進 Na⁺ 再吸收，伴隨 Cl⁻ 與水的再吸收，同時促進 K⁺ 與 H⁺ 分泌到尿中。因此醛固酮過多造成高血壓、低血鉀與代謝性鹼中毒。藥用製劑為 fludrocortisone。

spironolactone 競爭的是醛固酮（礦物皮質）受體，不是糖皮質受體；結果減少 Na⁺ 再吸收、保留 K⁺，屬保鉀利尿劑，也有抗雄性素作用而造成男性女乳症。eplerenone 選擇性較高。

(6) 抑制腎上腺皮質功能的藥物

(1) 甲狀腺激素的合成與藥物作用點

1. 甲狀腺濾泡細胞攝入碘離子。
2. 甲狀腺過氧化酶將碘氧化並接到甲狀腺球蛋白的酪胺酸上（碘化），再偶合成 T4 與 T3。
3. 儲存在濾泡膠體中，需要時分解釋出，以 T4 為主。
4. 周邊組織以去碘酶把 T4 轉為活性較強的 T3。

(2) 甲狀腺功能低下：levothyroxine

levothyroxine（T4）是甲狀腺功能低下的首選替代藥物，半衰期長，每日 1 次即可。建議早晨空腹以白開水服用，與早餐間隔一段時間。

• 降低吸收含鋁或鎂的制酸劑（如 aluminum hydroxide）、鈣片、鐵劑、sucralfate、cholestyramine 會在腸道與其結合，應錯開數小時服用。
• 加速代謝phenobarbital、rifampin、carbamazepine 等肝酵素誘導劑會增加其清除，可能需要調高劑量。
• 過量出現心悸、失眠、體重下降等甲狀腺機能亢進症狀；老年人與冠狀動脈疾病者由低劑量開始，以免誘發心絞痛。

(3) 甲狀腺機能亢進：thionamides

propylthiouracil（PTU）與 methimazole（carbimazole 為其前驅藥）抑制甲狀腺過氧化酶，阻斷碘化與偶合反應，使新的甲狀腺激素無法合成。它們對已經儲存在腺體中的激素沒有作用，所以要等儲存量耗盡，通常數週後才看到療效。

(4) 其他抗甲狀腺治療

• 碘劑大量碘（Lugol 溶液、碘化鉀）快速抑制激素釋放並使腺體變小、血流減少，常用於甲狀腺切除術前與甲狀腺風暴；效果短暫。
• 放射性碘¹³¹I 被甲狀腺攝取後以 β 射線破壞濾泡細胞，常見結果是日後甲狀腺功能低下；懷孕與哺乳婦女禁用。
• β 阻斷劑propranolol 緩解心悸、顫抖等症狀，並可減少 T4 轉為 T3，但不影響激素合成。

(1) 生長激素與肢端肥大症

生長激素缺乏的兒童以重組生長激素 somatropin 治療。生長激素分泌過多在成人造成肢端肥大症（acromegaly），藥物治療有三類：

• 體抑素類似物octreotide、lanreotide 模擬體抑素（somatostatin），抑制生長激素分泌；octreotide 也用於類癌腫瘤與食道靜脈曲張出血。
• 受體拮抗劑pegvisomant 阻斷生長激素受體，降低 IGF-1。
• 多巴胺致效劑bromocriptine、cabergoline 活化 D2 受體，部分病人生長激素下降；也是高泌乳素血症的主要用藥。

促腎上腺皮質素（corticotropin, ACTH）刺激腎上腺皮質，與降低生長激素無關。

(2) 抗利尿激素與尿崩症

抗利尿激素（antidiuretic hormone, ADH，即 vasopressin）由下視丘合成、儲存於腦下腺後葉並由此釋放。V2 受體在集尿管，增加水通道蛋白，促進水的再吸收；V1 受體在血管平滑肌，造成血管收縮。

• 主要副作用水分滯留造成低血鈉、水中毒；需監測體重、尿量與血鈉，並限制飲水量。
• 腎因性尿崩症腎臟對 ADH 無反應，desmopressin 無效，可用 thiazide 類利尿劑弔詭地減少尿量。

(3) 催產素

催產素（oxytocin）同樣由腦下腺後葉釋放，刺激子宮平滑肌收縮與乳汁射出。臨床用於引產、加強產程與預防產後出血。結構與 ADH 相似，大劑量可能造成水中毒；過度刺激子宮會導致胎兒窘迫或子宮破裂，輸注時要監測子宮收縮與胎心音。

(4) 促性腺激素與不孕症治療

(1) 停經後荷爾蒙治療

停經後雌激素下降，造成熱潮紅等血管運動症狀、泌尿生殖道萎縮與骨質流失。雌激素替代治療可以：

• 血管運動症狀明顯減少熱潮紅與夜間盜汗，改善睡眠品質。
• 泌尿生殖道改善陰道乾澀與萎縮。
• 骨骼主要藉由減少骨質再吸收來保護骨骼，對骨質形成沒有明顯促進作用。

保有子宮的婦女須同時加上黃體素（progestin），以避免單用雌激素造成子宮內膜增生與子宮內膜癌。風險包括靜脈血栓、乳癌與中風，應以最低有效劑量、最短必要時間使用。

(2) 荷爾蒙避孕

複方避孕藥（雌激素＋黃體素）藉負回饋抑制 FSH 與 LH 分泌而抑制排卵；黃體素另使子宮頸黏液變稠、子宮內膜不利著床。複方劑型包括口服錠、貼片與陰道環，三者都含雌激素。

• DMPA 注意事項長期使用可能使骨密度下降，停藥後生育力恢復較慢。
• 緊急避孕levonorgestrel 單方於無保護性行為後儘早服用。
• 選擇性雌激素受體調節劑：tamoxifen 在乳房拮抗雌激素，用於乳癌；raloxifene 在骨骼為致效作用，可治療骨質疏鬆，兩者皆增加靜脈血栓風險。
• 雄性素睪固酮（testosterone）用於男性性腺功能低下；女性使用會男性化。

(1) 骨質疏鬆症治療藥物

(2) 口服雙磷酸鹽的服藥方法

1. 早晨起床空腹，以一整杯白開水吞服，不可咀嚼或含在口中。
2. 服藥後保持上半身直立（坐或站）至少 30 分鐘，不可躺下。
3. 這段時間內不吃食物、牛奶、咖啡、鈣片或其他藥物，因為口服吸收率本來就很低，容易被干擾。
4. 出現吞嚥疼痛、胸骨後灼熱感時要停藥並告知醫師。

(3) 變形性骨炎

變形性骨炎（Paget disease）是局部蝕骨與造骨失控、骨骼重塑紊亂的疾病。首選是強效雙磷酸鹽，特別是單次靜脈注射 zoledronic acid；calcitonin 為無法使用雙磷酸鹽時的替代選擇。

(4) 體重控制藥物

lorcaserin 為選擇性血清素 5-HT2C 受體致效劑，作用於下視丘，活化 pro-opiomelanocortin（POMC）神經元，經 melanocortin 受體路徑增加飽足感、抑制食慾。它不是血清素再回收抑制劑；主要經肝臟代謝，代謝物由尿液排除。2020 年因上市後大型臨床試驗中癌症發生率較高，美國與臺灣均已下市；考試仍以機轉為主。

GLP-1 受體致效劑（如 liraglutide、semaglutide）因延緩胃排空、增加飽足感，也被核准用於體重控制；orlistat 則是抑制腸道脂肪酶、減少脂肪吸收。