病理學｜心血管與呼吸系統病理

(1) 動脈粥狀硬化（atherosclerosis）

動脈粥狀硬化是大、中型彈性與肌性動脈的內膜病變，是心肌梗塞、腦梗塞、腹主動脈瘤與周邊動脈疾病最主要的根源。

• 形成機轉：內皮細胞受損 → 低密度脂蛋白（low-density lipoprotein, LDL）滲入內膜並被氧化 → 單核球進入內膜變成巨噬細胞，吞入脂質成為泡沫細胞（foam cell） → 平滑肌細胞由中膜移入內膜並增生、分泌膠原，形成纖維帽包住脂質壞死核心。
• 最早病灶：脂肪紋（fatty streak），兒童期即可出現，本身不阻塞血流。
• 好發部位：腹主動脈最嚴重，其次為冠狀動脈、膕動脈、內頸動脈與威利氏環（circle of Willis）。
• 致命變化：斑塊破裂或糜爛 → 血小板聚集形成血栓 → 急性阻塞；斑塊也可出血、鈣化或使中膜變薄形成動脈瘤。

(2) 高血壓的血管與心臟變化

• 玻璃樣變化：小動脈壁均質玻璃樣物質沉積、管腔變窄，見於良性高血壓與糖尿病。
• 增生性變化：同心圓「洋蔥皮」狀增厚伴纖維素樣壞死，見於惡性高血壓。
• 心臟：左心室向心性肥大，最後發展成左心衰竭。

(3) 動脈瘤與主動脈剝離

(4) 血管炎（vasculitis）

血管炎依侵犯血管大小分類，國考常以「好發族群＋部位＋別名」出題。

(5) 血管增生性病灶

• 微血管性血管瘤：最常見的血管瘤，由密集的微血管構成，好發於皮膚與黏膜。
• 化膿性肉芽腫：英文為 pyogenic granuloma，實為分葉狀微血管性血管瘤，顯微下有大量增生的微血管，並非真正化膿或肉芽腫；生長快、易潰爛出血，好發於牙齦與皮膚，懷孕時可出現於牙齦。
• 易混病灶：囊性水瘤（cystic hygroma）為頸部淋巴管瘤；血管球瘤（glomus tumor）多在指甲下且會痛；蜘蛛網血管擴張見於肝硬化。

(1) 病因與分類

缺血性心臟病是心肌供氧不足所致，九成以上源自冠狀動脈粥狀硬化。急性心肌梗塞最常見的直接機轉是粥狀斑塊破裂後形成血栓，完全阻塞冠狀動脈；單純血管痙攣、血管炎或栓塞較少見。

• 穩定型心絞痛：固定狹窄，運動時胸痛，休息或用硝化甘油可緩解。
• 不穩定型心絞痛：斑塊破裂伴部分血栓，休息時也痛，是梗塞前兆。
• 變異型心絞痛：又稱 Prinzmetal angina，因冠狀動脈痙攣，休息時發作。

梗塞貫穿心室壁全層者稱穿壁性梗塞；只侵犯內側三分之一者稱心內膜下梗塞，此區灌流最差、最易缺血。

(2) 心肌梗塞的時間序列變化

缺血約 20~40 分鐘後心肌開始不可逆壞死，但形態學變化需要時間才看得到。心肌壞死屬於凝固性壞死，修復依序為「壞死 → 嗜中性球 → 巨噬細胞 → 肉芽組織 → 疤痕」。

心肌細胞屬永久性細胞，幾乎無法再生，因此壞死的心肌最終由纖維結締組織（疤痕）取代，而不是新的心肌。

(3) 心肌梗塞的併發症

(1) 心衰竭

(2) 風濕熱與風濕性心臟病

急性風濕熱發生在 A 群 β 型溶血性鏈球菌咽炎之後約 2~3 週，機轉是抗鏈球菌 M 蛋白的抗體與心臟等組織發生交叉反應（分子模仿），屬於自體免疫反應。心肌中可見特徵性的阿孝夫小體（Aschoff body）。

白血球增多是一般發炎的非專一性表現，不是主要標準。反覆發作造成慢性風濕性心臟病，最常侵犯二尖瓣（二尖瓣狹窄，瓣膜呈魚嘴狀），其次為主動脈瓣；二尖瓣狹窄使左心房擴大，易有心房纖維顫動與心房血栓。

(3) 感染性心內膜炎與其他贅生物

(4) 心肌炎與心肌病

心肌炎（myocarditis）最常見的原因是病毒，以克沙奇 B 病毒（coxsackievirus B）為代表，顯微下見淋巴球浸潤伴心肌細胞壞死；其他原因有克氏錐蟲、白喉毒素與藥物過敏。

(5) 心包疾病

• 纖維素性：心肌梗塞後、尿毒症、病毒感染、風濕熱，聽診有心包摩擦音。
• 化膿性：細菌感染。
• 乾酪性：結核菌是慢性肉芽腫性心包炎最常見的病因，癒合後心包纖維化、鈣化，形成限制性（縮窄性）心包炎。

(1) 先天性心臟病

左向右分流長期造成肺動脈高壓，分流反轉成右向左而出現晚發性發紺，稱艾森曼格症候群（Eisenmenger syndrome）。

(2) 心臟腫瘤

• 整體最常見：轉移性腫瘤（如肺癌、乳癌、黑色素瘤、淋巴瘤）。
• 成人原發性：黏液瘤（myxoma）最常見，大多數長在左心房，多附著於心房中膈卵圓窩附近；可像球閥一樣阻塞二尖瓣口，或碎片脫落造成栓塞。
• 兒童原發性：橫紋肌瘤最常見，多在心室，與結節性硬化症有關。

(1) 鼻息肉（nasal polyp）

反覆的過敏性鼻炎或慢性鼻竇炎使鼻黏膜水腫、增生，向腔內突出成灰白色、半透明、葡萄串狀的良性病灶。顯微下為水腫的疏鬆基質，夾雜嗜酸性白血球、漿細胞，表面覆蓋呼吸道上皮。

(2) 鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）

• 流行病學：華南、臺灣與東南亞發生率高，北非亦不少見，歐美少見；與 EB 病毒（Epstein-Barr virus, EBV）感染、遺傳及醃製食物中的亞硝胺有關。
• 好發位置：鼻咽側壁的咽隱窩。
• 早期表現：常以頸部淋巴結腫大為第一個症狀，另有鼻涕帶血、單側耳鳴或耳悶（耳咽管阻塞）、腦神經症狀。
• 治療：位置深、靠近顱底，以放射線治療為主，晚期合併化學治療，不以手術為主。

(1) 慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）

慢性阻塞性肺病包括肺氣腫與慢性支氣管炎兩種常並存的病變，最主要的病因是抽菸。肺功能特徵是呼氣氣流受阻：FEV₁ 下降、FEV₁/FVC 比值下降，肺氣腫時全肺容量與殘氣量增加。

(2) 氣喘（asthma）

過敏性（外因性）氣喘屬第一型過敏反應，由 TH2 細胞與 IL-4、IL-5、IL-13 驅動。早期反應為肥大細胞釋放組織胺與白三烯素造成支氣管收縮與黏液分泌；晚期反應以嗜酸性白血球浸潤為主。非過敏性氣喘可由病毒感染、冷空氣、運動或 aspirin 誘發。

• 氣道重塑：上皮下基底膜增厚（膠原沉積）、支氣管平滑肌肥大與增生、黏膜下腺體增大、杯狀細胞增加。
• 發炎細胞：管壁大量嗜酸性白血球浸潤，並有肥大細胞與 TH2 細胞。
• 痰液特徵：黏液栓、Curschmann 螺旋體、Charcot-Leyden 結晶。

(3) 支氣管擴張症（bronchiectasis）

反覆阻塞與壞死性感染破壞支氣管壁的肌肉與彈性組織，造成永久性擴張，好發於下葉，痰多膿臭；病因有囊狀纖維化、纖毛運動障礙（Kartagener 症候群）與腫瘤阻塞。

(4) 急性呼吸窘迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）

• 病因：敗血症、嚴重肺炎、吸入胃內容物（吸入性肺炎）、重大外傷與休克、急性胰臟炎、吸入毒氣、大量輸血。
• 機轉：肺微血管內皮與肺泡上皮受損，富含蛋白質的液體滲入肺泡，屬於非心原性肺水腫。
• 病理：瀰漫性肺泡損傷，肺泡壁覆蓋玻璃質膜（hyaline membrane）；後期第二型肺泡細胞增生，可演變為纖維化。
• 臨床：急性呼吸困難、給氧也難以矯正的低血氧、胸部 X 光雙側浸潤。

(5) 新生兒呼吸窘迫症候群

主要原因是早產：第二型肺泡細胞尚未成熟，肺界面活性劑（surfactant）不足，肺泡表面張力大而塌陷，形成玻璃質膜，又稱玻璃質膜病。危險因子包括早產、母親糖尿病（胎兒高胰島素抑制界面活性劑合成）、未經產程的剖腹產與男嬰；新生兒體重過大本身不是致病主因。產前給予糖皮質類固醇可促進肺成熟。

(6) 肺栓塞與肋膜積液

• 肺栓塞來源：絕大多數來自下肢深部靜脈血栓，常見於長期臥床、手術後與懷孕。
• 結果：大型栓子可致急性右心衰竭與猝死；肺有雙重血液供應，小栓子多不致梗塞，循環不良時才形成楔形出血性梗塞，並可伴肋膜積液。
• 肋膜積液：漏出液最常見於鬱血性心衰竭；滲出液見於肺炎、肋膜炎、結核、肺栓塞與癌症。

(1) 肺炎的型態

(2) 免疫不全者的肺部伺機性感染

• 肺囊蟲肺炎：肺囊蟲（Pneumocystis jirovecii）感染，常見於人類免疫缺乏病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染者；肺泡內充滿泡沫狀嗜酸性滲出物，以銀染色可見囊體。
• 其他病原：巨細胞病毒造成細胞變大與核內大型包涵體；新型隱球菌有厚莢膜；麴菌屬為有隔、銳角分支的菌絲。

(3) 肺結核的病理

結核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis）引起第四型過敏反應，形成中央乾酪性壞死的肉芽腫，周圍有類上皮細胞、蘭格罕氏巨細胞（Langhans giant cell）與淋巴球。

(4) 肺塵埃沉著症與石棉相關疾病

肺塵埃沉著症（pneumoconiosis）是長期吸入礦物性粉塵，經巨噬細胞吞噬後引起發炎與肺纖維化，屬粉塵直接刺激，不是過敏反應（對有機抗原過敏者稱過敏性肺炎，如農夫肺）。

• 石棉相關疾病：間質性肺纖維化、肋膜斑塊與積液、惡性間皮瘤、肺癌，另與喉癌、卵巢癌有關；肺膿瘍是感染所致，與石棉無關。
• 間皮瘤：石棉是最主要的致病因子，潛伏期長達數十年；抽菸不增加間皮瘤風險，但石棉與抽菸會協同大幅增加肺癌風險。

(5) 肺癌

肺癌與抽菸關係最密切；整體而言，轉移到肺的腫瘤比原發性肺癌更常見。

• 其他表現：肺尖的潘科斯特氏腫瘤（Pancoast tumor）可造成霍納氏症候群；中央型腫瘤可壓迫上腔靜脈。