病理學｜感染與環境疾病

同一種組織反應可由不同病原引起，同一病原在不同宿主也可能出現不同反應。病理學上把感染造成的變化歸納為幾種型態，看到切片型態就能推測病原的大方向。

(1) 結核病的乾酪性肉芽腫

• 組成中央為乾酪性壞死（caseous necrosis），外圍是上皮樣細胞（epithelioid cell）、蘭格罕氏巨細胞（Langhans giant cell，細胞核排成馬蹄形），最外層為淋巴球與纖維母細胞。
• 形成機轉屬第四型（延遲型）過敏反應：Th1 細胞分泌干擾素-γ（interferon-γ, IFN-γ）活化巨噬細胞，使其聚集成肉芽腫以圍堵病菌。
• 初發結核肺上葉下部或下葉上部的胸膜下出現病灶（Ghon focus），加上肺門淋巴結病灶合稱 Ghon 複合體，多數鈣化痊癒。
• 次發結核多由潛伏感染再活化，好發於氧分壓高的肺尖，易形成空洞並經支氣管散播；粟粒性結核為經血行散播到全身。
• 染色抗酸性染色（Ziehl-Neelsen stain）可見紅色桿菌。

(2) 病毒包涵體

性傳播感染（sexually transmitted infections, STIs）的考題多以「敘述何者錯誤」出現，必須把每種疾病的病原與代表性組織變化配對清楚。

(1) 梅毒

梅毒（syphilis）由梅毒螺旋體（Treponema pallidum）引起。各期共同的基本病變有兩項：

• 增生性動脈內膜炎小動脈內皮與內膜增生，管腔變窄甚至閉塞（obliterative endarteritis）。
• 血管周圍浸潤以漿細胞與淋巴球為主的血管周圍套狀浸潤，這是梅毒最具特徵的發炎細胞。

(2) 其他性傳播感染

(1) 空氣污染與懸浮微粒

• 來源懸浮微粒（particulate matter, PM）主要來自煤、石油、柴油等燃料燃燒及工業排放；其他常見污染物有臭氧、二氧化硫、一氧化碳、氮氧化物。
• 大小與沉積顆粒越小進入越深：大顆粒多卡在鼻腔與上呼吸道，由黏液纖毛系統清除；PM2.5（直徑 2.5 μm 以下）可深入細支氣管與肺泡，極細微粒甚至能進入血液循環。
• 傷害沉積的微粒被肺泡內巨噬細胞吞噬，釋放細胞激素與自由基，引發發炎反應；長期暴露使氣喘、慢性阻塞性肺病惡化，並增加心血管疾病與肺癌風險。

(2) 抽菸

抽菸是全球可預防死亡的最主要原因，也是人類癌症最常見的外在病因。菸霧含尼古丁（成癮性）、一氧化碳、多環芳香烴與亞硝胺等致癌物，以及刺激性物質。

• 呼吸系統支氣管上皮鱗狀化生、慢性支氣管炎與肺氣腫；肺癌中與抽菸最相關者為鱗狀上皮癌與小細胞癌。
• 其他癌症口腔、喉、食道、胰臟、膀胱、腎臟、子宮頸癌風險增加。
• 心血管加速動脈粥狀硬化，增加心肌梗塞、腦中風與周邊血管疾病。
• 懷孕胎兒生長遲滯、低出生體重、早產風險增加。

(3) 塵肺症（pneumoconiosis）

長期吸入礦物粉塵（煤、矽、石綿等），粉塵被巨噬細胞吞噬後釋放促纖維化因子，最後造成肺間質纖維化；石綿暴露者最常見的惡性腫瘤是肺癌，且與抽菸有相乘作用。各類塵肺症的好發位置與病理特徵見心血管與呼吸系統病理單元。

(4) 重金屬

① 鉛中毒

鉛（lead）來自含鉛油漆、蓄電池、舊式水管與部分工業。兒童吸收率較成人高，且神經系統尚在發育，受害最大。

• 血液抑制血紅素合成酵素（δ-胺基乙醯丙酸脫水酶與亞鐵螯合酶），造成小球性低色素性貧血，紅血球可見嗜鹼性點彩。
• 神經兒童以腦病變與智力發展障礙為主；成人以周邊神經病變為主，典型為伸肌無力造成垂腕、垂足。
• 其他器官近曲小管傷害、腹部絞痛、牙齦鉛線；鉛沉積於骨骼生長板，X 光可見幹骺端（metaphysis）出現高密度的鉛線。

② 其他重金屬

(1) 酒精的代謝

• 主要路徑乙醇在肝臟由乙醇脫氫酶（alcohol dehydrogenase）氧化為乙醛，再由乙醛脫氫酶（aldehyde dehydrogenase, ALDH）氧化為醋酸。
• 次要路徑微粒體乙醇氧化系統（CYP2E1）；長期飲酒會誘導此酵素，影響其他藥物代謝。
• NADH 增加代謝過程使 NADH/NAD⁺ 比值上升，促進脂肪酸合成、抑制脂肪酸氧化，造成脂肪肝。
• 乙醛具毒性；不少東亞族群帶有 ALDH2 活性低下的變異，飲酒後乙醛堆積而臉紅、心悸。

(2) 慢性酗酒的器官傷害

(3) 游離輻射

游離輻射主要透過兩種方式傷害細胞：直接打斷 DNA，以及把細胞內的水分解產生自由基（如氫氧自由基）間接破壞 DNA。組織含氧越多，自由基越多，傷害越大。

• 敏感性原則細胞分裂越活躍、分化程度越低，對輻射越敏感（Bergonié-Tribondeau 定律）。
• 高度敏感淋巴球、骨髓造血細胞、生殖細胞、小腸隱窩上皮。
• 抵抗性高神經元、骨骼肌細胞、心肌細胞等不再分裂或極少分裂的細胞。
• 急性輻射症候群依劑量由低到高，依序以造血系統、腸胃道、中樞神經為主要受害系統。
• 晚期效應血管傷害與組織纖維化、白血病與甲狀腺癌等次發腫瘤；兒童甲狀腺特別敏感。

(4) 非游離輻射與溫度傷害

• 紫外線UVB 造成 DNA 嘧啶二聚體，長期累積導致日光性角化症與皮膚癌；著色性乾皮症（xeroderma pigmentosum）病人缺乏修復能力，極易罹患皮膚癌。
• 燒傷依深度分為表淺（僅表皮，紅腫疼痛）、部分皮層（有水疱）、全皮層（皮膚附屬器全毀，感覺喪失）。大面積燒傷的主要危險是體液流失造成休克、感染（綠膿桿菌常見）、高代謝狀態與吸入性傷害；也可能發生壓力性胃十二指腸潰瘍（Curling ulcer）。
• 熱傷害熱痙攣（電解質流失）、熱衰竭（脫水與循環不足）、熱中暑（體溫調節失效，核心體溫顯著上升並出現意識障礙，可合併橫紋肌溶解與多重器官衰竭，最危險）。
• 低溫傷害凍傷因組織內結冰及血管收縮造成缺血；全身失溫導致心律不整與意識改變。

(1) 蛋白質熱量營養不良

常見於開發中國家的幼兒，也見於慢性病、癌症惡病質與長期臥床的病人。依缺乏的成分分為兩型：

(2) 維生素缺乏

① 壞血病

• 機轉維生素 C 是脯胺酸羥化酶與離胺酸羥化酶的輔助因子；缺乏時膠原蛋白無法形成穩定的三股螺旋，結締組織與血管壁變脆弱。
• 表現牙齦腫脹出血、毛囊周圍出血、皮下瘀斑、傷口癒合不良；兒童可有骨膜下出血與骨骼生長異常。
• 危險族群長期缺乏新鮮蔬果者、獨居老人、慢性酗酒者。

(3) 肥胖

• 判定以身體質量指數（body mass index, BMI）評估；臺灣成人 BMI 24 以上為過重、27 以上為肥胖。腹部（內臟）脂肪堆積比全身性肥胖更具代謝危險。
• 調控激素脂肪組織分泌瘦體素（leptin）抑制食慾；肥胖者常有瘦體素阻抗。脂締素（adiponectin）可增加胰島素敏感性，肥胖時反而下降。
• 相關疾病第 2 型糖尿病與胰島素阻抗、高血壓、血脂異常、動脈粥狀硬化、非酒精性脂肪肝、膽結石、阻塞型睡眠呼吸中止、退化性關節炎。
• 相關癌症子宮內膜癌、停經後乳癌、大腸直腸癌、腎臟癌、食道腺癌。