病理學｜體液與血行動力異常

(1) 微血管的液體交換

組織間液的量取決於微血管兩側的 Starling 力量。靜水壓把液體推出血管，血漿膠體滲透壓（主要由白蛋白構成）把液體拉回血管；少量濾出的液體再由淋巴管送回循環。任何一個環節失衡，組織間液增加超過淋巴回流能力，就形成水腫（edema）。

(2) 五種致病機轉

(3) 常考疾病的水腫機轉

• 鬱血性心衰竭心臟無法有效排出回流的血液，使衰竭側上游的靜脈與微血管壓力上升，肺水腫的主因是肺微血管靜水壓增加，不是膠體滲透壓下降或淋巴阻塞；腎灌流減少再活化腎素與醛固酮，加重鈉水滯留。
• 右心衰竭體循環靜脈壓上升，出現頸靜脈怒張、肝腫大與下肢凹陷性水腫，主要機轉是靜水壓，與血漿滲透壓的關係最小。
• 腎病症候群大量蛋白尿造成低白蛋白血症與高血脂。微小變化疾病（minimal change disease）是兒童腎病症候群最常見的原因，青少年與成人也會發生；光學顯微鏡下腎絲球大致正常，電子顯微鏡才看到足細胞（podocyte）足突消失；其水腫主因是血漿膠體滲透壓下降。
• 肝硬化三個機轉疊加：肝臟合成白蛋白減少（膠體滲透壓↓）、門脈高壓（腹水的主要原因）、次發性醛固酮增多造成鈉滯留。淋巴管阻塞不是肝硬化水腫的機轉。
• 乳房切除術後腋下淋巴結被切除或照射後淋巴回流受阻，同側上肢出現淋巴水腫。

(4) 漏出液與滲出液

(5) 形態與臨床意義

• 皮下水腫可為局部或全身性；全身嚴重水腫稱全身性水腫（anasarca）。按壓後留下凹陷者稱凹陷性水腫。
• 體腔積液依部位稱胸水（hydrothorax）、心包積液（hydropericardium）、腹水（ascites）。
• 肺水腫使肺臟變重、切面流出粉紅色泡沫液，妨礙氣體交換；腦水腫可造成腦疝脫而致命，兩者臨床意義最大。

(1) 主動充血與被動充血

兩者都表示局部組織血量增加，但方向相反：一個是流入變多，一個是流出受阻。

(2) 慢性被動充血的器官變化

• 肺臟左心衰竭或二尖瓣狹窄時肺泡微血管擴張、漏出紅血球，巨噬細胞吞噬後形成含血鐵質的心衰竭細胞（heart failure cell）；長期纖維化使肺臟呈褐色硬化。
• 肝臟慢性右心衰竭時肝小葉中心靜脈周圍鬱血，最缺氧的小葉中心區發生出血性壞死；暗紅色的中心區與黃褐色的周邊區交錯，切面呈荳蔻肝（nutmeg liver）外觀，長期可形成心因性肝硬化。
• 脾臟門脈高壓或右心衰竭時鬱血性脾腫大。

(3) 靜脈曲張：局部被動充血

靜脈壓長期升高使靜脈壁擴張、迂曲，都屬於回流受阻的被動充血機轉：

• 下肢靜脈曲張：長時間站立、懷孕（子宮壓迫下腔靜脈與骨盆靜脈）、肥胖，淺層靜脈呈藍紫色條索狀。
• 痔瘡（hemorrhoid）：肛門直腸靜脈叢擴張，與便秘用力、懷孕及門脈高壓有關。
• 食道靜脈曲張（esophageal varices）：肝硬化門脈高壓使門脈—體循環側枝擴張，破裂可大量出血。

(1) 正常止血的步驟

1. 血管反射性收縮，暫時減少出血。
2. 初級止血：血小板經 von Willebrand 因子（von Willebrand factor, vWF）黏附於暴露的內皮下膠原，活化、聚集形成血小板栓。
3. 次級止血：組織因子啟動凝血級聯，生成凝血酶，把纖維蛋白原轉成纖維蛋白，穩固血塊。
4. 抗凝與纖維蛋白溶解：抗凝血酶、蛋白質 C 與 S、纖維蛋白溶解酶（plasmin）限制血塊範圍。

(2) 出血的型態

出血的影響取決於量、速度與部位：短時間失去大量血液可導致低血容性休克；少量的顱內出血即可致命；長期慢性失血則造成缺鐵性貧血。

(3) 出血傾向與高凝狀態不可混淆

出血傾向是止血系統「不夠力」，高凝狀態是「太容易凝」。von Willebrand 疾病是最常見的遺傳性出血疾病：vWF 不足使血小板無法黏附，且 vWF 同時保護第 VIII 因子，故表現為黏膜出血、經血過多，屬出血傾向而非血栓。血友病 A、B 分別缺乏第 VIII、IX 因子，以深部組織與關節出血為主。

第 XII 因子又稱 Hageman 因子，負責在試管中啟動內在路徑；缺乏時活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, aPTT）延長，但臨床上通常不出血，也不是促成血栓的因素。

(1) Virchow 三要素

血栓（thrombus）是在活體血管或心臟內形成的血塊。Virchow 三要素說明其成因，三者可單獨或合併作用：

• 內皮受損心肌梗塞後的心內膜、動脈粥狀硬化斑塊、血管炎、高血壓與抽菸造成的內皮功能異常；是動脈與心臟血栓最重要的因素。
• 血流異常鬱滯（stasis）與亂流（turbulence）。鬱滯是靜脈血栓的主因，例如長期臥床、心衰竭、靜脈曲張、心房顫動時擴大的左心房；亂流見於動脈瘤、瓣膜病變。
• 高凝狀態血液凝固傾向增加，分為原發性（遺傳）與次發性（後天）。

(2) 高凝狀態的原因

(3) 動脈血栓與靜脈血栓

Zahn 線是血小板—纖維蛋白層與紅血球層交錯的紋路，代表血液流動中形成，可用來區分生前血栓與死後凝血塊；死後凝塊呈膠狀，上層黃色、下層暗紅色，不附著於血管壁。心臟瓣膜上的血栓稱為贅生物（vegetation），見於感染性心內膜炎（infective endocarditis）等。

(4) 淺層與深部靜脈血栓

• 淺層靜脈血栓常發生於靜脈曲張的大隱靜脈系統，造成局部疼痛、壓痛與水腫，極少形成栓塞；長期鬱血可導致皮膚潰瘍。
• 深部靜脈血栓深部靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT）多見於臥床、術後、心衰竭與懷孕。可有患側遠端水腫、疼痛與壓痛，但相當比例完全沒有症狀。膝部或膝部以上的大靜脈（膕靜脈、股靜脈、髂靜脈）血栓較易脫落造成肺栓塞，侷限於小腿的血栓風險較低。

(5) 血栓的命運

1. 延伸（propagation）：血小板與纖維蛋白持續堆積，阻塞範圍擴大。
2. 栓塞（embolization）：部分或全部脫落，隨血流到他處。
3. 溶解（dissolution）：新形成的血栓可被纖維蛋白溶解系統清除。
4. 機化與再通（organization and recanalization）：內皮細胞、平滑肌與纖維母細胞長入，形成新的小管道部分恢復血流。

栓塞（embolism）是固體、液體或氣體團塊隨血液流到遠處並阻塞血管。絕大多數栓子是脫落的血栓，故稱血栓栓塞（thromboembolism）。

(1) 肺栓塞

肺栓塞的栓子九成以上來自下肢深部靜脈，經下腔靜脈、右心進入肺動脈。結果依栓子大小與數目而定：

• 多數小栓子無症狀，可被機化或溶解。
• 大栓子卡在肺動脈分叉處（鞍狀栓子，saddle embolus）或阻塞約 60% 以上的肺循環，使右心急性衰竭、左心充填不足，心輸出量驟降而猝死，屬心因性休克（亦有教科書稱阻塞性休克）。
• 中型分支阻塞多造成肺出血；因肺臟有支氣管動脈雙重供血，通常不形成梗塞，左心衰竭等循環原已不良時才較易形成梗塞。
• 反覆多發小栓子可導致肺高血壓與右心肥大。

(2) 全身性（體循環）栓塞

體循環栓塞指栓子進入動脈系統。約八成來自心臟內的壁血栓：左心室梗塞部位的壁血栓、二尖瓣狹窄或心房顫動時擴大左心房內的血栓，其他來源有主動脈瘤、粥狀硬化斑塊、左側瓣膜的贅生物。常阻塞下肢、腦、腸、腎與脾。

• 右心或靜脈系統的栓子會進入肺臟而非體循環；肺動脈瓣在右心，其病變不會成為體循環栓子來源。
• 例外是矛盾性栓塞（paradoxical embolism）：靜脈栓子經心房中膈缺損或卵圓孔未閉進入左心。

(3) 非血栓性栓塞

脂肪栓塞的症狀除了脂肪球的機械性阻塞，還來自游離脂肪酸對內皮的毒性傷害；血小板附著於脂肪球而被消耗，因此出現血小板減少與點狀出血。

梗塞（infarction）是血液供應中斷造成的局部缺血性壞死區，絕大多數由動脈血栓或栓塞引起。外觀多呈楔形，尖端指向阻塞的血管，底部朝向器官表面。

(1) 白色梗塞與紅色梗塞

腦部梗塞的特殊之處在於壞死型態為液化性壞死。若栓子帶有細菌，梗塞會轉成膿瘍，稱為敗血性梗塞。

(2) 影響梗塞發生的因素

• 血液供應型態肺臟、肝臟有雙重供血，較能耐受；腎臟、脾臟為終末動脈，易形成梗塞。
• 阻塞速度緩慢阻塞讓側枝循環有時間建立，突然阻塞較危險。
• 組織耐缺氧程度神經元數分鐘即不可逆受損，心肌細胞較長時間，纖維母細胞最能耐受。
• 血液含氧量貧血或心衰竭時，部分阻塞也可能造成梗塞。

(1) 休克的定義與分類

休克（shock）是心輸出量或有效循環血量減少，導致全身組織灌流不足與細胞缺氧的狀態。

(2) 各型休克的重點

• 心因性休克表現為低血壓、快而弱的脈搏、呼吸急促、皮膚濕冷、意識改變；腎灌流不足造成尿量減少而不是增加。
• 敗血性休克細菌成分（如革蘭氏陰性菌的內毒素）活化巨噬細胞與內皮，釋出腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor, TNF）、介白素-1（interleukin-1, IL-1）等細胞激素，造成血管擴張、微血管滲漏、內皮活化與廣泛微血栓（DIC）。初期周邊血管擴張，皮膚溫暖潮紅，心輸出量代償性增加，稱為溫休克；後期才轉為心輸出量下降。
• 過敏性休克IgE 結合於肥大細胞與嗜鹼性球，再次接觸過敏原時大量釋放組織胺等介質，引起小動脈擴張、微血管通透性大增，並可有喉頭水腫與支氣管收縮。組織胺的主要來源不是嗜酸性白血球。

(3) 休克的三個時期

休克死亡病人的常見病理變化：肺臟瀰漫性肺泡傷害（休克肺）、腎臟急性腎小管壞死、腎上腺皮質脂質耗竭、腸道出血性病變、肝臟脂肪變性與小葉中心壞死、腦部缺血性腦病變。

(4) 瀰漫性血管內凝血（DIC）

瀰漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）不是獨立疾病，而是某些疾病的併發症。凝血系統被全面活化，小血管內廣泛形成微血栓；血小板與凝血因子大量被消耗，同時纖維蛋白溶解系統被啟動，因此病人同時有血栓與出血，又稱消耗性凝血病變。

• 誘發原因產科併發症（羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留）、敗血症、惡性腫瘤（分泌黏液的腺癌、急性前骨髓細胞性白血病）、嚴重外傷與燒傷、毒蛇咬傷。
• 啟動機轉組織因子大量釋入血液，或內皮廣泛受損（內毒素、細胞激素、免疫複合體）。
• 病理變化腎、腦、肺、腎上腺的微血栓與小梗塞；腦膜炎雙球菌敗血症可造成雙側腎上腺出血（Waterhouse-Friderichsen 症候群）；紅血球通過纖維蛋白網被切碎形成破碎紅血球（schistocyte）。
• 檢驗特徵血小板減少、凝血酶原時間與 aPTT 延長、纖維蛋白原下降、纖維蛋白分解產物與 D-dimer 上升。