解剖學｜神經系統

(1) 神經元（neuron）的構造

• 細胞本體：含細胞核與大量尼氏體（Nissl body），即成堆的粗糙內質網與核糖體，負責合成蛋白質。
• 樹突與軸突：樹突接收訊息並傳向細胞本體；軸突將訊息傳離細胞本體，起始處為軸丘（axon hillock），此處不含尼氏體。
• 染色質溶解：神經元受傷（如軸突被切斷）後，細胞本體腫脹、細胞核偏向一側，尼氏體分散消失，稱為染色質溶解（chromatolysis），是神經細胞對傷害的典型反應。

(2) 神經膠細胞（neuroglia）

髓鞘是膠細胞的細胞膜層層纏繞軸突而成，富含脂質，有絕緣作用；相鄰髓鞘之間的裸露處為蘭氏結（node of Ranvier）。

(3) 電性突觸與神經節

• 電性突觸：以間隙接合（gap junction）直接連通相鄰細胞的細胞質，離子可直接流過，訊號幾乎沒有延遲。存在於部分神經元、心肌細胞（間盤）與單一單位平滑肌；骨骼肌纖維之間沒有間隙接合，各自由運動神經元支配。
• 感覺神經節：背根神經節（dorsal root ganglion）內為偽單極感覺神經元，傳遞一般體表與內臟感覺；螺旋神經節、前庭神經節則屬特殊感覺。
• 自律神經節：交感鏈神經節（如上頸神經節）與副交感神經節（如翼腭神經節），內含節後神經元（見第 6 章）。

(1) 大腦皮質的分葉與功能區

大腦半球以中央溝（central sulcus）分隔額葉與頂葉，以外側溝（lateral sulcus）分隔顳葉與其上方的額葉、頂葉。各葉功能如下：

(2) 基底核與邊緣系統

• 基底核：包括尾狀核、殼核、蒼白球，與中腦黑質區（substantia nigra）共同調節動作的起始與流暢度；黑質多巴胺神經元退化造成帕金森氏症。
• 邊緣系統：包括海馬（hippocampus）、杏仁核（amygdala）、扣帶回等。海馬與新記憶的形成有關；杏仁核負責恐懼等情緒反應，雙側受損會失去害怕的感覺。

(3) 間腦（diencephalon）

• 視丘（thalamus）：除嗅覺外，各種感覺上傳大腦皮質前的轉運站。
• 下視丘（hypothalamus）：調控體溫、飢餓、口渴、自律神經與腦下腺；底面有乳頭體（mammillary body），前方與視交叉相鄰。
• 上視丘：含松果體（pineal body），分泌褪黑素。

(4) 腦幹（brainstem）

腦幹由上而下為中腦、橋腦、延腦（又稱延髓），第 III～X 對與第 XII 對腦神經的核都位於腦幹；第 XI 對副神經主要起自上段頸髓。

(5) 小腦（cerebellum）

小腦位於橋腦與延腦背側，以三對小腦腳與腦幹相連，負責協調動作、維持平衡與肌肉張力。小腦受損出現同側的運動失調（ataxia）：步態不穩、意向性震顫、指鼻測試不準，但肌力本身不受影響。

(1) 腦膜與脊髓膜

1. 硬膜（dura mater）：最外層、堅韌；脊髓的硬膜與椎管之間有硬膜外腔（epidural space），為硬膜外麻醉的位置。
2. 蛛網膜（arachnoid mater）：中層；其下方的蛛網膜下腔充滿腦脊髓液。
3. 軟膜（pia mater）：最內層，緊貼腦與脊髓表面。

• 齒狀韌帶（denticulate ligament）：由軟脊膜在脊髓兩側、前後根之間伸出的鋸齒狀突起，穿過蛛網膜附著於硬脊膜，將脊髓左右固定。
• 終絲（filum terminale）：軟脊膜由脊髓圓錐向下延伸的細絲，末端附著於尾骨，將脊髓上下固定。

(2) 腦室與腦脊髓液（cerebrospinal fluid, CSF）

• 產生：主要由各腦室的脈絡叢（choroid plexus）分泌，脈絡叢由室管膜細胞與微血管構成。
• 流向：左右側腦室 →（室間孔）→ 第三腦室 →（大腦導水管，位於中腦）→ 第四腦室 →（正中孔與兩個外側孔）→ 蛛網膜下腔。第四腦室向下與脊髓中央管相通。
• 回收：經蛛網膜絨毛（arachnoid villi）回流至硬膜靜脈竇。
• 大腦導水管狹窄或阻塞，上游的側腦室與第三腦室擴大，造成水腦症。

(3) 脊髓的外形

• 脊髓上接延腦，成人下端約止於第 1～2 腰椎，末端變細為脊髓圓錐（conus medullaris）。圓錐以下由腰、薦神經根構成的束狀構造稱為馬尾（cauda equina），因此腰椎穿刺選在第 3～4 或 4～5 腰椎間。
• 脊髓有頸膨大（供應上肢）與腰膨大（供應下肢）。橫切面中央是 H 形灰質（前角為運動神經元、後角為感覺中繼），外圍為白質傳導徑。

(4) 主要傳導徑

(1) 迷走神經的重要分支

• 喉部分支：喉上神經與喉返神經（recurrent laryngeal nerve）支配喉部肌群；除環甲肌由喉上神經外支支配外，聲帶的內在肌都由喉返神經支配。甲狀腺手術易傷及喉返神經，造成聲音沙啞。
• 感覺傳入：主動脈體偵測血氧、主動脈弓壓力感受器偵測血壓，訊息均由迷走神經傳回延腦；頸動脈體與頸動脈竇則走舌咽神經。
• 消化道：副交感纖維分布至橫結腸前 2/3 為止的消化道，促進蠕動與分泌。頸部手術若傷及迷走神經，可能出現食慾不振、腸胃蠕動減慢與便秘。

(2) 瞳孔光反射

光照一眼 → 視神經（傳入）→ 中腦頂蓋前區 → 兩側動眼神經副核 → 動眼神經（傳出）→ 睫狀神經節 → 瞳孔括約肌收縮。因中樞有交叉連結，照一眼時兩眼瞳孔同時縮小。

(1) 脊神經的組成

脊神經共 31 對（頸 8、胸 12、腰 5、薦 5、尾 1）。後根含感覺纖維，其細胞本體在背根神經節；前根含運動纖維；兩根在椎間孔合成混合性的脊神經，隨後分為前枝與後枝。胸神經前枝大多成為肋間神經（T12 為肋下神經），頸、腰、薦神經的前枝互相交織成神經叢。

(2) 頸神經叢（C1～C4）

最重要的分支是膈神經（phrenic nerve），其纖維多來自 C3～C5（以 C4 為主），沿前斜角肌前方下行，經胸腔支配橫膈的運動。高位頸髓損傷若波及此段，會影響自主呼吸。

(3) 臂神經叢（C5～T1）

臂神經叢由 C5～T1 前枝組成，支配整個上肢，因此上肢的脊髓節段為頸 5 至胸 1。

(4) 腰神經叢與薦神經叢

• 股神經（L2～L4）：支配股四頭肌與大腿前側皮膚。受損時伸膝無力、膝反射（膝跳反射）消失。
• 閉孔神經（L2～L4）：支配大腿內收肌群，受損時內收困難。
• 坐骨神經（L4～S3）：人體最粗的神經，經臀部後方下行，支配大腿後側的膕旁肌（股二頭肌、半腱肌、半膜肌），並在膕窩上方分為脛神經與總腓神經。總腓神經受損造成垂足，足無法背屈與外翻。
• 臀上、臀下神經：分別支配臀中肌（與臀小肌）及臀大肌，不屬坐骨神經。
• 陰部神經（S2～S4）：支配會陰部骨骼肌（尿道外括約肌、肛門外括約肌）與外生殖器皮膚感覺。

(1) 交感神經：胸腰段輸出

• 節前神經元：位於 T1～L2 脊髓的側角，纖維經前根出脊髓。
• 白交通枝：含有髓鞘的交感節前纖維，由脊神經進入交感鏈神經節，只見於 T1～L2。
• 灰交通枝：含無髓鞘的交感節後纖維，由交感鏈回到所有脊神經，分布至汗腺、豎毛肌與皮膚血管。
• 內臟神經：部分節前纖維穿過交感鏈不換神經元，形成內臟神經，到椎前神經節（腹腔神經節、腸繫膜上、下神經節）才換神經元。大內臟神經來自胸段脊髓（約 T5～T9），小內臟神經約來自 T10～T11。
• 頸部交感鏈有上、中、下頸神經節，其中上頸神經節供應頭部（瞳孔放大肌、眼瞼平滑肌、汗腺）。腎上腺髓質直接接受節前纖維，相當於特化的節後神經元。

(2) 副交感神經：顱薦段輸出

副交感節前纖維隨第 III、VII、IX、X 對腦神經及 S2～S4 薦髓離開中樞，節前纖維長，到達靠近或位於器官內的神經節才換神經元。

(3) 骨盆內臟神經與排尿

由 S2～S4 發出的骨盆內臟神經（pelvic splanchnic nerve）是薦部副交感神經，分布至降結腸、直腸、膀胱與生殖器官。興奮時使膀胱迫尿肌（detrusor muscle，又稱逼尿肌）收縮、尿道內括約肌放鬆而排尿，也負責陰莖勃起。交感神經則使迫尿肌放鬆、內括約肌收縮，有利儲尿；陰部神經控制可隨意收縮的尿道外括約肌。

(1) 眼球構造

• 纖維層：前方透明的角膜與後方白色的鞏膜。
• 血管層：脈絡膜、睫狀體、虹膜。睫狀突分泌水樣液（aqueous humor）；睫狀肌以懸韌帶調節水晶體曲度。
• 水樣液循環：由後房經瞳孔進入前房，再經前房角的許萊姆氏管（canal of Schlemm）回流至靜脈；排出受阻使眼壓升高，是造成青光眼視神經損傷的主要危險因子。
• 神經層：視網膜；後極的黃斑部中央為中央小凹，錐細胞最密、視力最敏銳。黃斑部退化造成中央視力喪失，屬視覺系統疾病；視神經離開眼球處為視盤，沒有感光細胞（盲點）。

(2) 視覺路徑

視網膜 → 視神經 → 視交叉（optic chiasm）→ 視徑 → 視丘外側膝狀體 → 視放射 → 枕葉初級視覺區。視交叉處只有來自兩眼鼻側視網膜的纖維交叉。視交叉位於腦下腺正上方，腦下腺腫瘤向上生長時壓迫交叉的纖維，典型表現為雙顳側偏盲。

(3) 耳的構造

• 外耳：耳廓與外耳道，止於鼓膜（tympanic membrane）。
• 中耳：鼓室內有聽小骨（錘骨、砧骨、鐙骨），把鼓膜振動傳到卵圓窗。耳咽管（auditory tube，歐氏管）連通中耳與鼻咽，用以平衡鼓膜兩側壓力；兒童耳咽管短而平，鼻咽感染易蔓延成中耳炎。
• 內耳：骨迷路內含膜迷路與內淋巴。耳蝸的柯氏器（organ of Corti）負責聽覺；前庭的橢圓囊（utricle）與球囊（saccule）含耳石，感受直線加速度與頭部傾斜；三個半規管感受旋轉加速度。

① 常見內耳疾病

• 姿勢性暈眩：良性陣發性姿勢性暈眩是耳石自橢圓囊脫落、跑入半規管；耳石復位術藉由頭位轉動把耳石送回橢圓囊。
• 梅尼爾氏症：內淋巴積水，出現陣發性眩暈、耳鳴、聽力下降與耳脹感。
• 動暈症：前庭感覺與視覺訊息不一致所致，也與內耳有關。

(4) 味覺與嗅覺路徑

味覺：舌前 2/3 經顏面神經、舌後 1/3 經舌咽神經、會厭附近經迷走神經，傳至延腦孤立核，再經視丘到大腦皮質。嗅覺：嗅黏膜的嗅細胞經嗅神經穿過篩板至嗅球，直接投射到顳葉內側的嗅覺皮質，不經視丘。