解剖學｜消化系統與附屬器官

(1) 管壁四層（由內而外）

從食道到肛管，消化道管壁都可分為四層。記住每一層「有什麼」，就能回答神經叢、腺體位置與運動功能的題目。

(2) 兩個腸神經叢

• 黏膜下神經叢又稱梅氏神經叢（Meissner's plexus），位於黏膜下層，主要調控腺體分泌、黏膜血流與局部吸收。
• 肌間神經叢又稱肌神經叢（myenteric plexus）或奧氏神經叢（Auerbach's plexus），位於肌肉層的環肌與縱肌之間，主要調控消化道的蠕動。
• 兩者合稱腸神經系統（enteric nervous system），可獨立運作，並受交感與副交感神經調節。

(3) 肌肉的種類與排列

負責推送食物的是外肌肉層，不是黏膜肌層。肌肉種類從上到下有一條「骨骼肌→平滑肌→骨骼肌」的分布規律：

• 口腔與咽：舌、軟腭（soft palate）與咽縮肌都是骨骼肌，可隨意控制吞嚥的起始；硬腭（hard palate）則是以骨為基礎、表面覆蓋黏膜，並非肌肉。
• 食道：上段以骨骼肌為主，中段骨骼肌與平滑肌混合，下段為平滑肌。
• 胃至大腸：平滑肌。胃特別多一層斜肌，排列為內斜、中環、外縱三層；其餘部位為內環、外縱兩層。
• 肛管：內括約肌是環肌增厚的平滑肌（不隨意），外括約肌是骨骼肌（隨意）。

(4) 上皮種類

需要耐磨的地方用複層扁平上皮：口腔、口咽與喉咽、食道，以及肛管下段（齒狀線以下）；鼻咽屬呼吸道，為偽複層纖毛柱狀上皮。負責分泌與吸收的胃、小腸、大腸與膽囊則是單層柱狀上皮。

(1) 牙齒

• 乳齒（deciduous teeth）共 20 顆，每一象限為門齒 2、犬齒 1、臼齒 2，沒有前臼齒，但有犬齒。
• 恆齒（permanent teeth）共 32 顆，每一象限為門齒 2、犬齒 1、前臼齒 2、臼齒 3；前臼齒只出現在恆齒。
• 牙齒以釘狀關節（gomphosis）嵌在上頷骨與下頷骨的齒槽內，由牙周韌帶固定。

① 牙齒的組織

(2) 舌與舌乳頭

舌由骨骼肌構成，表面有四種舌乳頭（lingual papillae）。味蕾（taste bud）分布在乳頭的上皮內，但不是每一種乳頭都有味蕾。

味覺傳導不只一條神經：舌前三分之二經顏面神經（鼓索），舌後三分之一（含輪廓乳頭）經舌咽神經，會厭附近則經迷走神經。

(3) 唾液腺

(4) 咽與食道

• 咽（pharynx）分為鼻咽、口咽、喉咽；口咽與喉咽是消化與呼吸的共同通道；管壁肌肉為骨骼肌（咽縮肌）。
• 食道位置：位於氣管後方、脊柱前方，長約 25 cm，約在第 10 胸椎高度穿過橫膈的食道裂孔進入腹腔，連接胃的賁門。
• 食道管壁：黏膜為非角質化複層扁平上皮；胸段最外層是外膜而非漿膜。
• 推送方式：以蠕動將食團向下推；分節運動是小腸用來混合食糜的方式，不是食道的主要運動。

(1) 外形與分區

胃位於左上腹，由近而遠分為賁門部（cardia）、胃底（fundus）、胃體（body）與幽門部（pyloric part），幽門以增厚的環肌形成幽門括約肌，通往十二指腸。胃的內側凹緣為胃小彎，連接小網膜；外側凸緣為胃大彎，連接大網膜。空腹時黏膜形成縱走的皺襞（rugae），進食後可展平以容納食物。

(2) 胃腺細胞

胃黏膜表面布滿胃小凹（gastric pits），胃腺開口於小凹底部。胃底與胃體的胃腺含有下列細胞：

(1) 小腸的分段

小腸（small intestine）依序為十二指腸、空腸、迴腸。盲腸屬於大腸，不是小腸的一部分。

• 十二指腸（duodenum）：長約 25 cm，呈 C 字形包圍胰頭，大部分位於腹膜後。第二段（降部）內側有十二指腸大乳頭，是膽汁與胰液進入消化道的主要開口。黏膜下層有布氏腺（Brunner's glands），分泌鹼性黏液中和進入的胃酸。
• 空腸（jejunum）：約占其餘小腸的前五分之二，位於左上腹；管徑較粗、管壁較厚，環狀皺襞高而密，是吸收最旺盛的區段。
• 迴腸（ileum）：約占後五分之三，皺襞逐漸變低變少；固有層與黏膜下層有成群的淋巴結節，稱為培氏斑（Peyer's patches）；末端經迴盲瓣接盲腸，是維生素 B₁₂ 與膽鹽的吸收處。

(2) 增加吸收面積的三級構造

1. 環狀皺襞（circular folds）：黏膜與黏膜下層一起隆起的永久性環形摺疊，空腸最明顯；食道、胃與大腸沒有。
2. 絨毛（villi）：黏膜向腸腔伸出的指狀突起，十二指腸到迴腸都有。每根絨毛中央有一條乳糜管（lacteal，微淋巴管），周圍有微血管網。
3. 微絨毛（microvilli）：吸收細胞頂端細胞膜的突起，構成刷狀緣（brush border），使吸收表面積大幅增加；刷狀緣上有雙醣酶等消化酵素。

(3) 梅克爾氏憩室（Meckel diverticulum）

胚胎期連接中腸與卵黃囊的卵黃管（vitelline duct）若未完全退化，會在迴腸留下一個盲囊，是最常見的消化道先天異常。常用「2 的法則」記憶：約占人口 2%，約位於迴盲瓣近端 2 英尺處，長約 2 英寸。憩室內最常見的異位組織是胃黏膜，其次為胰臟組織；胃黏膜分泌胃酸可造成附近迴腸潰瘍與無痛性出血。

(4) 大腸

大腸（large intestine）由近而遠為：盲腸（cecum，附有闌尾）→升結腸→橫結腸→降結腸→乙狀結腸→直腸→肛管。盲腸位於右下腹，是大腸的起點；迴腸經迴盲瓣開口於盲腸。

• 結腸帶（teniae coli）：外縱肌集中成三條縱走肌帶。
• 結腸袋（haustra）：結腸帶比腸管短，使腸壁皺縮成一節節囊袋。
• 腸脂垂（epiploic appendages）：附在腸壁表面、由漿膜包裹的小脂肪垂。
• 黏膜：沒有絨毛與環狀皺襞，上皮富含杯狀細胞，分泌黏液潤滑糞便。

結腸帶與結腸袋見於盲腸與結腸；腸脂垂則見於結腸（以橫結腸與乙狀結腸最多），盲腸與闌尾通常沒有。直腸三者皆無，因為結腸帶在直腸散開成連續的縱肌層。橫結腸與乙狀結腸各有自己的繫膜（橫結腸繫膜、乙狀結腸繫膜），屬於腹膜內器官；升結腸與降結腸則固定在後腹壁。小網膜連接肝與胃小彎，與橫結腸無關。

胃腸道的動脈主要來自腹腔動脈幹（celiac trunk）、腸繫膜上動脈（superior mesenteric artery）與腸繫膜下動脈（inferior mesenteric artery），各分支的供應範圍見血管與淋巴系統單元。

消化道吸收後的靜脈血經肝門靜脈（hepatic portal vein）先送到肝臟處理。

(1) 肝臟的分葉與肝門

肝臟位於右上腹橫膈下方，前面以鐮狀韌帶分為較大的右葉與較小的左葉。從臟面（下面）看，右葉另劃出兩個小葉：

• 方形葉（quadrate lobe）：在肝門前方，右側為膽囊窩，左側為容納肝圓韌帶的裂隙。因此膽囊位於方形葉右側。
• 尾葉（caudate lobe）：在肝門後上方，右側為下腔靜脈溝，左側為容納靜脈韌帶的裂隙。
• 肝門（porta hepatis）：臟面的橫裂，進出肝門的有肝門靜脈、肝固有動脈、左右肝管，以及神經與淋巴管。
• 肝靜脈（hepatic veins）：在肝臟後上方直接注入下腔靜脈，不經過肝門。

(2) 肝小葉的微細構造

• 形狀：肝小葉（hepatic lobule）是肝臟的構造與功能單位，切面約呈六角形。
• 中心：小葉中央是中央靜脈（central vein），肝細胞排成板狀，以中央靜脈為中心向外放射，而不是以肝動脈為中心。
• 門脈三合體：位於六角形的角落（小葉周邊），包括肝門靜脈小支、肝動脈小支與膽管小支。
• 竇狀隙（sinusoid）：肝細胞板之間的特殊微血管，管壁由有窗孔的內皮細胞構成，並有庫佛氏細胞（Kupffer cell）負責吞噬；同時接收肝門靜脈與肝動脈的血液，匯入中央靜脈。
• 流向：血液由周邊流向中央靜脈→肝靜脈→下腔靜脈；膽汁則由肝細胞間的膽小管流向周邊的膽管，兩者方向相反。

(3) 膽道與膽囊

膽汁由肝細胞製造，膽囊只負責貯存與濃縮。膽汁的流出路徑如下：

1. 左肝管＋右肝管 → 總肝管（common hepatic duct）。
2. 總肝管＋膽囊管（cystic duct）→ 總膽管（common bile duct）。
3. 總膽管走在胰頭後方，與主胰管會合，會合處稱為肝胰壺腹（hepatopancreatic ampulla，Vater 壺腹）。
4. 肝胰壺腹開口於十二指腸降部的十二指腸大乳頭，由歐迪氏括約肌（sphincter of Oddi）控制。

膽囊（gallbladder）位於肝臟臟面的膽囊窩，黏膜為單層柱狀上皮，具微絨毛以吸收水分、濃縮膽汁；管壁沒有黏膜下層。進食脂肪後，十二指腸黏膜的內分泌細胞釋出膽囊收縮素（cholecystokinin, CCK），使膽囊收縮排空；膽囊收縮素並非由胃分泌。

(4) 胰臟

• 位置：位於胃的後方，橫跨後腹壁；胰頭嵌在十二指腸 C 形彎內，胰尾伸向脾門。除胰尾外屬於腹膜後器官。
• 導管：主胰管（Wirsung 管）與總膽管會合，開口於十二指腸大乳頭；副胰管（Santorini 管）開口於其上方的十二指腸小乳頭。兩條導管都注入十二指腸。
• 外分泌部：腺泡細胞占胰臟細胞的絕大多數，分泌胰蛋白酶原（trypsinogen）、胰凝乳蛋白酶原（chymotrypsinogen）、胰澱粉酶（pancreatic amylase）、胰脂解酶（pancreatic lipase）等酵素；導管細胞分泌碳酸氫鹽，使胰液呈弱鹼性。
• 內分泌部：散在的胰島（蘭氏小島，islets of Langerhans），α 細胞分泌升糖素、β 細胞分泌胰島素、δ 細胞分泌體抑素，直接進入血液。

(1) 腹膜與器官的關係

腹膜（peritoneum）是一層漿膜，貼在腹壁內面的稱壁層腹膜，包覆器官的稱臟層腹膜，兩層之間為腹膜腔。依器官被腹膜包覆的程度可分為：

(2) 網膜與繫膜

• 大網膜（greater omentum）：由胃大彎垂下，像圍裙一樣覆蓋腸道前方，再反折向上附著於橫結腸；含大量脂肪，可包圍發炎病灶。
• 小網膜（lesser omentum）：連接胃小彎、十二指腸近端與肝臟臟面，分為肝胃韌帶與肝十二指腸韌帶；後者的游離緣內含總膽管、肝固有動脈與肝門靜脈。
• 腸繫膜（mesentery）：把空腸與迴腸懸吊在後腹壁的雙層腹膜，血管、神經與淋巴管經其間到達腸管。

(3) 肝臟的韌帶