解剖學｜泌尿與生殖系統

(1) 泌尿系統的組成

泌尿系統由腎臟（kidney）、輸尿管（ureter）、膀胱（urinary bladder）與尿道（urethra）組成，只有腎臟負責形成尿液，其餘負責輸送、儲存與排出。

(2) 腎臟的位置

• 腹膜後器官左右兩腎都位於後腹壁、壁層腹膜的後方，屬於腹膜後器官（retroperitoneal organ），大致在第 12 胸椎到第 3 腰椎之間。
• 高度不對稱右腎上方有肝臟，因此右腎通常比左腎低。
• 肋骨保護兩腎背面上部都有第 12 肋骨跨過；左腎位置較高，背面同時受第 11、12 肋骨保護。
• 腎上腺兩腎上端各有一個腎上腺（adrenal gland），同包在腎筋膜內。

(3) 腎臟的被膜（由內而外）

由內而外依序為纖維囊（renal capsule）、腎周脂肪囊（perirenal fat）與腎筋膜（renal fascia）。纖維囊緊貼腎臟表面；腎周脂肪具緩衝作用；腎筋膜把腎臟與腎上腺一起固定在後腹壁。

(4) 腎門的排列

腎臟內側凹陷處為腎門（renal hilum）。由前往後的排列為腎靜脈→腎動脈→腎盂。

(1) 冠狀切面所見

• 腎皮質（renal cortex）位於外層，含有腎絲球、腎小體與曲小管。
• 腎髓質（renal medulla）由多個腎錐體（renal pyramid）組成，內有亨利氏環與集尿管，呈條紋狀；錐體尖端為腎乳頭（renal papilla）。
• 腎柱皮質向內伸入錐體之間的部分稱為腎柱（renal column），葉間動、靜脈走在其中。
• 集尿構造腎乳頭的開口把尿液送入小腎盞（minor calyx），數個小腎盞匯成大腎盞（major calyx），再匯成腎盂（renal pelvis），於腎門處接續輸尿管。

因此在腎臟內部各構造中，腎盂最靠近腎門。

(2) 腎元（nephron）

腎元是腎臟的構造與功能單位，由腎小體（renal corpuscle）與腎小管（renal tubule）組成，最後接到集尿管。

① 腎小體與過濾膜

腎小體由腎絲球（glomerulus）與包住它的鮑氏囊（Bowman's capsule）組成。鮑氏囊有兩層：

• 臟層由足細胞（podocyte）構成，緊貼腎絲球微血管，足突之間留有過濾裂隙（filtration slit）。
• 壁層為單層扁平上皮，不參與過濾。

兩層之間是鮑氏囊腔，濾液由此流入近曲小管。血液成分要進入囊腔，必須穿過過濾膜（filtration membrane）的三層：

1. 腎絲球微血管的有窗孔內皮（fenestrated endothelium）：阻擋血球。
2. 腎絲球基底膜（glomerular basement membrane）：帶負電，阻擋大部分血漿蛋白。
3. 鮑氏囊臟層足細胞的過濾裂隙：阻擋較小的蛋白質。

② 腎小管各段的上皮

③ 近腎絲球器（juxtaglomerular apparatus）

遠曲小管回到原本腎小體旁、貼近入球小動脈之處，形成近腎絲球器，包含三種細胞：

• 近腎絲球細胞（juxtaglomerular cell）是入球小動脈管壁平滑肌特化而成，可分泌腎素（renin），調節血壓。
• 緻密斑（macula densa）是遠曲小管管壁的特化上皮，負責偵測小管液中的 NaCl 濃度。
• 外系膜細胞（extraglomerular mesangial cell）位於入球小動脈、出球小動脈與緻密斑圍成的三角區。

(3) 腎臟的血液供應

腎動脈由腹主動脈分出，依序分支為：

腎動脈→節段動脈→葉間動脈（走在腎柱中）→弓狀動脈（沿皮髓交界）→小葉間動脈→入球小動脈→腎絲球微血管→出球小動脈→腎小管周圍微血管與直血管（vasa recta）→回流至靜脈。

腎絲球是一段夾在兩條小動脈之間的微血管網，這種「動脈—微血管—動脈」的排列使腎絲球維持較高的過濾壓。

(1) 輸尿管

輸尿管為腹膜後的肌性管道，成人長約 25～30 cm，內襯移行上皮（transitional epithelium），靠管壁平滑肌的蠕動把尿液送入膀胱。它沿腰大肌（psoas major）前面下行，越過骨盆緣進入骨盆腔，斜穿膀胱壁開口於膀胱。

輸尿管全程有三個生理性狹窄處，是結石容易卡住之處：

1. 腎盂與輸尿管交接處（ureteropelvic junction）。
2. 越過骨盆緣處：約在髂總動脈分叉為髂內、髂外動脈的位置。
3. 穿入膀胱壁處（ureterovesical junction）：是三處中最窄的一段。

(2) 膀胱

• 位置空虛時位於恥骨聯合後方的骨盆腔；男性膀胱後方為儲精囊與直腸，女性後方為子宮與陰道。
• 管壁內襯移行上皮，可隨充盈程度伸展；肌層為三層交織的平滑肌，合稱逼尿肌（detrusor muscle）。
• 膀胱三角（trigone）由兩側輸尿管開口與尿道內口圍成，黏膜平滑、不形成皺褶。

(3) 尿道括約肌的分層

(4) 女性與男性尿道

• 女性尿道短而直，長約 4 cm，緊貼陰道前壁下行，開口於陰道前庭；因為短且靠近肛門，較易發生上行性感染。
• 男性尿道長約 20 cm，兼具排尿與排精功能，分為三段。

所以男性尿道從膀胱往外的順序是：前列腺→泌尿生殖膈→尿道海綿體；由尿道外口往內則順序相反。

(1) 陰囊與睪丸

• 陰囊（scrotum）皮下有一層平滑肌，稱為肉膜肌（dartos muscle），遇冷收縮使陰囊皮膚皺縮、減少散熱。
• 提睪肌（cremaster muscle）為骨骼肌，位於精索中，收縮時把睪丸拉近身體。兩者合作使睪丸溫度維持比體溫低約 2～3℃，有利於精子生成。
• 睪丸被膜睪丸外有鞘膜（tunica vaginalis，腹膜衍生的雙層漿膜）與白膜（tunica albuginea）；白膜向內形成中隔，把睪丸分成許多小葉。

① 睪丸內部構造與精子通路

每個小葉內有盤曲的曲細精管（seminiferous tubule），是產生精子的場所。精子形成後的路徑為：

曲細精管→直小管（straight tubule）→睪丸網（rete testis）→輸出小管（efferent ductule）→副睪→輸精管→射精管→尿道。

直接接在副睪下游的是輸精管；副睪上游的各小管主要負責運送，輸出小管另可再吸收部分液體。

② 睪丸的三種主要細胞

(2) 精子生成與染色體數目

精子生成（spermatogenesis）從青春期開始，在曲細精管內持續進行：

1. 精原細胞（spermatogonium）：雙套（2n＝46），以有絲分裂增殖。
2. 初級精母細胞（primary spermatocyte）：仍為雙套 46 條染色體，進入第一次減數分裂。
3. 次級精母細胞（secondary spermatocyte）：第一次減數分裂後變為單套（n＝23），每條染色體仍含兩條染色分體。
4. 精細胞（spermatid）：第二次減數分裂後形成，單套。
5. 精子（sperm）：精細胞不再分裂，經精子形成作用（spermiogenesis）長出頂體與鞭毛，變成精子。

一個初級精母細胞最後形成四個精子。減數分裂的特徵是染色體數目減半，且第一次分裂時同源染色體配對、交換，使配子具遺傳多樣性。

(3) 生殖管道

• 副睪（epididymis）沿睪丸後緣附著，頭部在睪丸上端，分頭、體、尾。管壁為偽複層柱狀上皮，表面有靜纖毛（stereocilia），可吸收液體；精子在此成熟、獲得運動能力並儲存。
• 輸精管（ductus deferens）由副睪尾端上行，管壁有很厚的平滑肌層，射精時強力收縮。它隨精索穿過鼠蹊管進入骨盆，繞到膀胱後方，末端膨大形成壺腹。
• 射精管輸精管壺腹與儲精囊導管會合成射精管，穿過前列腺，開口於尿道前列腺部。

① 精索與鼠蹊管

精索（spermatic cord）由鼠蹊管深環（deep inguinal ring）延伸到睪丸，內含輸精管、睪丸動脈、蔓狀靜脈叢（pampiniform plexus）、淋巴管、神經與提睪肌。精索穿過的通道就是鼠蹊管（inguinal canal）。腸子經鼠蹊管下滑形成鼠蹊部疝氣（inguinal hernia）時，最先受壓的是並行的精索，嚴重時會阻斷睪丸血流。

(4) 附屬腺體

(5) 陰莖

陰莖（penis）由三條勃起組織圓柱構成：背側成對的陰莖海綿體（corpus cavernosum），以及腹側單一的尿道海綿體（corpus spongiosum），尿道走在尿道海綿體中。

• 陰莖根尿道海綿體的近端膨大為陰莖球（bulb of penis）；兩條陰莖海綿體的近端分開成陰莖腳（crus），附著於坐骨恥骨枝。
• 龜頭（glans penis）是尿道海綿體遠端的膨大，與陰莖球同屬尿道海綿體；外覆的皮膚皺褶為包皮（prepuce）。

(1) 卵巢與濾泡發育

卵巢（ovary）是女性唯一產生配子（卵子）的器官；輸卵管、子宮與子宮頸都不產生配子。濾泡位於卵巢皮質。

原始至次級濾泡內都還是初級卵母細胞，排卵前才完成第一次減數分裂。

① 排卵與黃體

排卵（ovulation）時濾泡壁破裂，隨卵母細胞一起排出的有：透明帶、放射冠與第一極體。濾泡壁上的顆粒細胞與內鞘細胞（theca interna cell）留在卵巢內，轉變為黃體（corpus luteum）；未受孕時黃體退化成白體（corpus albicans）。

(2) 卵子生成與減數分裂停滯

1. 胎兒期：卵原細胞（oogonium）以有絲分裂增殖，再進入第一次減數分裂，成為初級卵母細胞並停在第一次減數分裂前期，一直停到青春期以後。
2. 排卵前：受黃體生成素高峰刺激，初級卵母細胞完成第一次減數分裂，形成大的次級卵母細胞與小的第一極體。
3. 排卵時：次級卵母細胞停在第二次減數分裂中期被排出。
4. 受精時：精子穿入後，次級卵母細胞才完成第二次減數分裂，形成卵子與第二極體；若未受精則不完成而退化。

(3) 輸卵管（uterine tube）

輸卵管位於子宮闊韌帶上緣，由外而內分為四部分：

• 漏斗部（infundibulum）開口於腹膜腔，邊緣有指狀的繖部（fimbriae），可接住卵母細胞。
• 壺腹部（ampulla）最長、最寬，是正常受精的部位，也是子宮外孕最常見的位置。
• 峽部（isthmus）細而管壁厚，靠近子宮。
• 子宮部穿過子宮壁，開口於子宮腔。

(4) 子宮（uterus）

子宮位於膀胱與直腸之間，正常呈前傾前屈。由上而下分為子宮底（fundus，輸卵管開口以上）、子宮體（body）、子宮峽（isthmus）與子宮頸（cervix）。子宮頸下端突入陰道，撐開陰道即可直接看到。

① 子宮壁的三層

• 子宮外膜（perimetrium）為漿膜層，即覆蓋子宮的臟層腹膜。
• 子宮肌層（myometrium）為最厚的平滑肌層。
• 子宮內膜（endometrium）分為表層的功能層與深層的基底層。

功能層由螺旋動脈供血，隨月經週期增厚與剝落；基底層由直動脈供血，月經時不剝落，月經後由它再生出新的功能層。

② 子宮內膜的週期變化

③ 子宮的支持構造

卵巢另有兩條韌帶：卵巢懸韌帶（suspensory ligament）連到骨盆側壁並攜帶卵巢血管，卵巢韌帶（ovarian ligament）連到子宮。這兩條固定的是卵巢，不負責支撐子宮。

(5) 陰道（vagina）

陰道是連接子宮頸與陰道前庭的肌性管道，前有膀胱與尿道，後有直腸。黏膜為不角化的複層鱗狀上皮。子宮頸與陰道壁之間的凹陷稱為穹窿（fornix），以後穹窿最深，緊鄰女性腹膜腔最低點的直腸子宮陷凹（rectouterine pouch）。

(1) 女性外生殖器（vulva）

• 大陰唇（labia majora）為兩側含脂肪的皮膚皺褶，外側有陰毛；子宮圓韌帶終止於此。
• 小陰唇（labia minora）位於大陰唇內側，無毛、富含血管。兩側小陰唇向前會合，在陰蒂上方形成陰蒂包皮（prepuce of clitoris），在下方形成陰蒂繫帶。
• 陰蒂（clitoris）由一對海綿體構成，屬勃起組織，受刺激時充血勃起，感覺神經末梢豐富；內部不含尿道。
• 陰道前庭（vestibule）是兩側小陰唇之間的區域，內有尿道外口、陰道口與前庭腺開口。
• 前庭球（bulb of vestibule）左右各一，藏在陰道口旁、小陰唇深處，屬於勃起組織而非腺體。
• 前庭大腺（Bartholin's gland）位於陰道口兩側後方，開口於前庭，分泌黏液潤滑。

女性會陰部由前往後依序為：陰蒂→尿道外口→陰道口，再往後是會陰體與肛門；導尿時先找到陰蒂，再往下辨認尿道外口。

(2) 會陰與骨盆底

會陰（perineum）是骨盆出口下方的菱形區域，以兩側坐骨粗隆的連線分為前方的泌尿生殖三角（urogenital triangle）與後方的肛門三角（anal triangle）。骨盆底由上下兩層肌肉構成：

• 骨盆膈（pelvic diaphragm）由提肛肌（levator ani）與尾骨肌（coccygeus）構成，是骨盆底的主體，自下方承托膀胱、子宮與直腸。
• 泌尿生殖膈（urogenital diaphragm）位於恥骨弓之間、骨盆膈的前下方，含會陰深橫肌與尿道外括約肌；男性尿道膜部與尿道球腺在此，女性則有尿道與陰道穿過。
• 會陰體（perineal body）位於陰道口（男性為陰囊）與肛門之間，是多條會陰肌的附著點，分娩時容易撕裂。

(3) 男女生殖器的同源構造

男女生殖器在胚胎早期來自相同原基，依有無雄性素作用分化，形成下列同源構造：