解剖學｜呼吸系統

(1) 兩種分法

• 依位置：上呼吸道＝鼻、鼻腔、咽、喉；下呼吸道＝氣管、支氣管樹與肺。喉的歸屬依教科書而異，也有書將喉列入下呼吸道。
• 依功能：傳導區（conducting zone）從鼻腔到終末細支氣管，只負責送氣、過濾、加溫與加濕；呼吸區（respiratory zone）從呼吸性細支氣管開始，才有氣體交換。

(2) 鼻腔與鼻旁竇

鼻中隔（nasal septum）把鼻腔分成左右兩半，前部為鼻中隔軟骨，後部由篩骨垂直板與犁骨（vomer）構成。鼻中隔前下方的克氏區（Kiesselbach's area）血管叢密集，是鼻出血最常見的部位。

鼻腔外側壁有上、中、下三片鼻甲（nasal concha），上、中鼻甲屬篩骨，下鼻甲是獨立骨。鼻甲增加黏膜面積，讓吸入氣體形成亂流，便於加溫、加濕與攔截顆粒。鼻腔頂部與上鼻甲表面為嗅覺上皮，其餘多為偽複層纖毛柱狀上皮，夾有杯狀細胞（goblet cell）。

鼻旁竇（paranasal sinus）共四對：額竇、篩竇、蝶竇與上頷竇，內襯與鼻腔相連續的黏膜，可減輕顱骨重量並使聲音共鳴。上頷竇最大，開口位於內側壁的高處，引流不易，是鼻竇炎最常侵犯的竇。

(3) 咽（pharynx）

• 鼻咽：位於軟顎上方，只走空氣；側壁有耳咽管（auditory tube）開口，後上壁有咽扁桃體（腺樣體）。上皮為偽複層纖毛柱狀上皮。
• 口咽：軟顎至會厭上緣，空氣與食物共用；側壁有顎扁桃體。上皮為非角質化複層鱗狀上皮。
• 喉咽：會厭上緣至環狀軟骨下緣（約第 6 頸椎），向下接食道、向前通喉，上皮同口咽。

(1) 喉的位置與軟骨

喉（larynx）位於頸前、約第 3 至第 6 頸椎高度，上接喉咽、下接氣管，兼具通氣、防止異物進入下呼吸道與發聲三種功能。喉的支架由 9 塊軟骨組成：3 塊不成對、3 對成對。

甲狀軟骨與環狀軟骨之間有環甲膜（cricothyroid membrane），在頸前可摸到兩軟骨之間的凹陷；上呼吸道完全阻塞的緊急狀況，可在此做環甲膜切開術。

(2) 聲帶與喉腔

• 前庭襞：又稱假聲帶（false vocal cord），位置較高，不參與發聲，主要保護喉腔。
• 聲帶：又稱真聲帶（vocal fold），內含聲韌帶；前端附著於甲狀軟骨內面、後端附著於杓狀軟骨的聲帶突。表面為非角質化複層鱗狀上皮。
• 聲門裂：兩側聲帶之間的縫隙（rima glottidis），是喉腔最窄處；杓狀軟骨轉動或滑動會改變其寬窄。

(3) 喉的內在肌

喉內在肌靠拉動杓狀軟骨或傾斜甲狀軟骨，改變聲帶的開合與張力。記住「誰開、誰關、誰拉緊」即可。

(4) 喉的神經

喉的神經都來自迷走神經（vagus nerve）。喉上神經的內枝負責聲帶以上黏膜的感覺，外枝支配環甲肌；喉返神經（recurrent laryngeal nerve）支配其餘喉內在肌，並負責聲帶以下的感覺。左喉返神經勾繞主動脈弓，右喉返神經勾繞右鎖骨下動脈，再沿氣管食道溝上行，所以甲狀腺手術、主動脈弓病變或縱膈腫瘤都可能傷及它，單側受損表現為聲音沙啞。

(1) 氣管（trachea）

• 範圍：起自環狀軟骨下緣（第 6 頸椎），下行至胸骨角高度（約第 4、5 胸椎之間）分叉為左右主支氣管；分叉處內面的嵴稱氣管隆凸（carina），咳嗽反射十分敏感。
• 軟骨：16～20 個C 字形透明軟骨，缺口朝後，使管腔保持開放。
• 後壁：軟骨缺口由平滑肌性質的氣管肌（trachealis）與結締組織封閉，緊貼食道，吞嚥時食團可稍向前擠入。
• 上皮：偽複層纖毛柱狀上皮（pseudostratified ciliated columnar epithelium）夾杯狀細胞，黏液捕捉顆粒，纖毛向咽部擺動，形成黏液纖毛清除作用。
• 血液：上段主要來自甲狀腺下動脈，下段來自支氣管動脈（bronchial artery）。

(2) 左右主支氣管的比較

因為右側較陡直、管徑較大，吸入的異物或插得太深的氣管內管，較常進入右主支氣管，直立姿勢時常再落入右下葉支氣管。主支氣管仍屬於有 C 形軟骨與纖毛上皮的粗大氣道。人體具有可擺動纖毛的上皮，主要在呼吸道（鼻腔至細支氣管）與輸卵管等處；十二指腸與尿道沒有纖毛，輸精管與副睪表面的是不能擺動的靜纖毛（stereocilia），不屬於纖毛。

(3) 支氣管樹的分支層級

1. 主支氣管（primary bronchus）：左右各一，經肺門入肺。
2. 葉支氣管（lobar bronchus）：每一肺葉一支，右 3、左 2。
3. 節支氣管（segmental bronchus）：每一支氣管肺節一支。
4. 細支氣管（bronchiole）：管徑約 1 mm 以下，軟骨消失。
5. 終末細支氣管（terminal bronchiole）：傳導區的最後一段，壁上沒有肺泡，只能送氣。
6. 呼吸性細支氣管（respiratory bronchiole）：壁上開始零星出現肺泡，是呼吸區的第一段，已可進行少量氣體交換。
7. 肺泡管（alveolar duct）→ 肺泡囊（alveolar sac）→ 肺泡（alveolus）。

(4) 沿途的組織學變化

細支氣管沒有軟骨支撐、平滑肌相對豐富，所以平滑肌收縮時管腔最容易變窄，這是氣喘時呼吸道阻力上升的構造基礎（藥物請見呼吸與消化系統藥物單元）。

(1) 肺泡壁的細胞

第二型細胞數目不少，但體積小、只占肺泡表面一小部分；第一型細胞數目較少卻攤得極薄，覆蓋大部分面積。相鄰肺泡之間的肺泡間隔含豐富微血管與彈性纖維，並有肺泡孔（alveolar pore）互相通氣。

(2) 呼吸膜（respiratory membrane）

氧氣從肺泡進入血液，要穿過一層極薄的屏障，即呼吸膜。它的主要構造由肺泡側到血液側依序為：

1. 覆蓋於肺泡表面的液體與表面活性劑薄層。
2. 第一型肺泡細胞。
3. 肺泡上皮與微血管內皮兩者的基底膜（多處融合成一層）。
4. 微血管內皮細胞（endothelial cell）。

因此呼吸膜的細胞成分是第一型肺泡細胞與微血管內皮細胞，中間夾著基底膜這層結締組織成分。整層厚度通常不到 1 µm，薄而面積大，有利於擴散。肺纖維化或肺水腫使呼吸膜增厚時，擴散就會變差；氣體分壓與擴散速率的計算屬呼吸生理單元。

(1) 外形與表面

• 肺尖：向上越過第 1 肋進入頸根部，高出鎖骨內側 1/3 上方約 2～3 cm，故鎖骨上方的穿刺可能傷及肺尖。
• 肺底：又稱橫膈面，凹面坐在橫膈上；右側因下方有肝臟而較高。
• 肋面：面積最大，貼胸壁肋骨。
• 縱膈面：朝內側，與心臟、大血管相鄰，肺門就在此面；左肺縱膈面有較深的心壓跡，前緣則有心切跡。

(2) 左右肺比較

(3) 裂隙的走向

斜裂（oblique fissure）兩肺都有：後方起自上位胸椎棘突高度附近，斜向前下，到前方約第 6 肋軟骨處，把下葉與其上方的肺葉分開。水平裂（horizontal fissure）只在右肺，大致沿第 4 肋軟骨高度水平走行，向後終止於斜裂。

因此在右肺肋面上：上葉與中葉之間只隔水平裂；中葉與下葉之間只隔斜裂；但斜裂的後上段同時是上葉與下葉的分界。所以「斜裂與上葉無關」是錯誤說法，水平裂則確實只分上葉與中葉。

每一葉再細分為支氣管肺節（bronchopulmonary segment），右肺 10 節、左肺 8～10 節。每一肺節有自己的節支氣管與肺動脈分支，肺靜脈則走在肺節之間，因此肺節可作為外科切除的獨立單位。

(4) 肺門（hilum）與肺根

肺門是縱膈面中央的凹陷，進出肺門的構造合稱肺根（root of lung），外包胸膜袖套：

• 通過肺門：主支氣管、肺動脈、肺靜脈、支氣管動脈與靜脈、淋巴管與肺門淋巴結、肺神經叢（迷走神經與交感神經）。
• 排列：肺靜脈位於前下方；右側主支氣管位置最高（右上葉支氣管在肺動脈上方分出），左側則以肺動脈最高。
• 不通過：胸管（thoracic duct）、食道、主動脈、膈神經等走在縱膈內，不進入肺門。

(5) 兩套血液供應

肺動脈把缺氧血送到肺泡微血管進行交換，屬於功能性循環；氧合後的血液經肺靜脈回左心房。支氣管動脈多由胸主動脈分出，供應支氣管壁、肺結締組織與臟層胸膜的養分，屬於營養性循環。

(1) 胸膜（pleura）的分層

胸膜是包覆肺臟的漿膜，分為兩層並在肺門處相互延續：

• 臟層胸膜：緊貼肺的表面，並深入肺葉之間的裂隙，無法與肺剝離。由自主神經支配，對痛覺不敏感。
• 壁層胸膜：襯在胸腔內壁，依位置分為肋胸膜、膈胸膜、縱膈胸膜與蓋住肺尖的頸胸膜（胸膜頂）。由肋間神經與膈神經支配，對痛覺敏感，胸膜發炎時深呼吸會刺痛。
• 胸膜腔：兩層之間的潛在空間，只含少量漿液以減少摩擦，並讓肺緊隨胸壁擴張。左右胸膜腔各自封閉、互不相通。
• 肺韌帶：肺根下方兩層胸膜下垂形成的皺褶。

(2) 胸膜隱窩與體表界線

壁層胸膜反折處留下肺組織平靜呼吸時未填滿的空隙，稱為胸膜隱窩。肋膈隱窩（costodiaphragmatic recess）是胸膜腔最低處，少量積液最先積在這裡；肋縱膈隱窩則位於胸骨後方，左側因心切跡而較大。

胸膜下緣比肺下緣低約兩根肋骨，兩者之間就是肋膈隱窩。胸膜腔穿刺通常選在腋中線附近、肺下緣以下的肋間，貼著下一根肋骨的上緣進針，因為肋間神經與血管沿肋骨下緣的肋溝走行。

(3) 橫膈與呼吸肌

橫膈（diaphragm）是分隔胸腔與腹腔的圓頂狀骨骼肌，周邊為肌纖維、中央為中心腱，由膈神經（C3～C5）支配；右側圓頂因肝臟而略高。橫膈有三個主要開口：

胸管穿過主動脈裂孔後在後縱膈上行，最後注入左側頸部大靜脈交會處，全程不經過肺門。

• 吸氣主肌：橫膈（最主要）、外肋間肌。
• 吸氣輔助肌：胸鎖乳突肌、斜角肌、胸小肌等，用力吸氣時才參與。
• 用力呼氣：內肋間肌與腹壁肌群；平靜呼氣則靠肺與胸壁的彈性回縮，屬被動過程。

呼吸肌如何改變胸腔容積與肺內壓，請見呼吸生理單元。