解剖學｜血管與淋巴系統

(1) 血管壁三層

• 內膜（tunica intima）：單層扁平的內皮細胞（endothelial cell）與其下的薄層結締組織。
• 中膜（tunica media）：平滑肌與彈性纖維，控制管徑；動脈的中膜最厚。
• 外膜（tunica externa）：結締組織，固定血管；大靜脈以外膜最厚。

(2) 動脈、微血管與靜脈的比較

微血管依內皮型態分為連續型（骨骼肌、腦）、有孔型（腎絲球、小腸絨毛、內分泌腺）與竇狀隙（肝臟、脾臟、骨髓）。靜脈瓣膜由內膜摺疊形成，防止血液逆流。

(1) 主動脈的分段與分支

主動脈由左心室發出，依序為升主動脈（發出左、右冠狀動脈）、主動脈弓、胸主動脈，穿過橫膈主動脈裂孔（約第 12 胸椎）後成為腹主動脈，約在第 4 腰椎分成左、右總髂動脈。

① 主動脈弓的三條分支（由右至左）

1. 頭臂動脈幹（brachiocephalic trunk）：只在右側，再分為右頸總動脈與右鎖骨下動脈。
2. 左頸總動脈（left common carotid artery）：直接由主動脈弓發出。
3. 左鎖骨下動脈（left subclavian artery）：直接由主動脈弓發出。

② 胸主動脈與支氣管動脈

胸主動脈發出肋間後動脈、食道動脈與支氣管動脈（bronchial artery）。肺臟有兩套血流：肺動脈送缺氧血到肺泡做氣體交換；支氣管動脈是滋養支氣管與肺組織的營養血管（右支氣管動脈常經肋間後動脈發出）。

(2) 頸總動脈與頭部血液供應

頸總動脈約在甲狀軟骨上緣分為頸內動脈與頸外動脈。

• 頸外動脈：供應顱外構造。分支包括甲狀腺上動脈、舌動脈（舌頭肌群）、顏面動脈（臉部）、枕動脈、顳淺動脈與上頷動脈；上頷動脈發出供應上、下排牙齒的齒槽動脈，以及進入顱腔的中腦膜動脈。
• 頸內動脈：在頸部不分支，入顱供應腦部；其分支眼動脈（ophthalmic artery）經視神經管供應眼球與眼眶。

中腦膜動脈經棘孔入顱，走在顱骨內面與硬腦膜之間，經過骨質較薄的翼點（pterion）附近。此處骨折易撕裂此動脈，血液積在顱骨與硬腦膜之間，形成硬腦膜外血腫（epidural hematoma）；硬腦膜下血腫則多因橋靜脈（bridging vein）撕裂。

(3) 上肢動脈與脈搏

鎖骨下動脈越過第 1 肋外緣改稱腋動脈，到大圓肌下緣後改稱肱動脈（brachial artery）。肱動脈沿肱二頭肌內側下行，在肘窩分為外側（拇指側）的橈動脈與內側的尺動脈。

• 肱動脈脈搏：上臂肱二頭肌內側溝，或肘窩肱二頭肌腱內側；量血壓時聽診器放在此處。
• 橈動脈脈搏：手腕前面外側（拇指側），是最常用的脈搏測量點。
• 其他檢查點：頸總動脈在胸鎖乳突肌前緣，股動脈在腹股溝韌帶下方、髂前上棘與恥骨聯合連線的中點，足背動脈在伸拇長肌腱外側，脛後動脈在內踝後下方。

(1) 腹主動脈的分支

• 不成對臟支：腹腔動脈幹（celiac trunk，約第 12 胸椎）、腸繫膜上動脈（superior mesenteric artery，約第 1 腰椎）、腸繫膜下動脈（inferior mesenteric artery，約第 3 腰椎）。
• 成對臟支：腎上腺中動脈、腎動脈（renal artery）、生殖腺動脈（卵巢動脈或睪丸動脈）。
• 體壁支：橫膈下動脈、腰動脈。

腎動脈是腹主動脈的直接分支，約在第 1～2 腰椎高度左右各一，不經過腹腔動脈幹或腸繫膜動脈。卵巢動脈同樣直接起自腹主動脈。

(2) 腹腔動脈幹：供應前腸

脾動脈沿胰臟上緣走向脾門，一路發出多條胰支，是滋養胰臟的主要血管；胰頭另由胰十二指腸上、下動脈供應。供應肝臟充氧血的肝動脈，追溯起來源自腹腔動脈幹。

(3) 腸繫膜上、下動脈：供應中腸與後腸

中結腸動脈與左結腸動脈沿結腸內緣以邊緣動脈（marginal artery）相連，所以橫結腸同時接受腸繫膜上、下動脈供應。腸繫膜上動脈則同時供應小腸與大腸。

(1) 髂內動脈：骨盆臟器

總髂動脈在薦髂關節前方分成髂內與髂外動脈。髂內動脈（internal iliac artery）供應骨盆臟器、會陰與臀部：

• 臟支：膀胱上、下動脈（膀胱）、子宮動脈（子宮）、陰道動脈（陰道）、直腸中動脈。
• 陰部內動脈：供應會陰與外生殖器；其分支陰莖深動脈進入陰莖海綿體，勃起時大量充血。
• 體壁支：閉孔動脈、臀上與臀下動脈。

(2) 髂外動脈與下肢動脈

髂外動脈（external iliac artery）是供應下肢的主要血管。它穿過腹股溝韌帶下方後改稱股動脈（femoral artery），發出股深動脈供應大腿肌群，再經內收肌裂孔到膝後成為膕動脈，最後分成脛前動脈（延續為足背動脈）與脛後動脈。旋髂深動脈（髂外動脈分支）與旋髂淺動脈（股動脈分支）都只是供應髂部附近腹壁的小血管。

(1) 上腔靜脈與中心靜脈導管

頸內靜脈與鎖骨下靜脈在胸鎖關節後方會合成頭臂靜脈（brachiocephalic vein），左右各一；兩條頭臂靜脈再會合成上腔靜脈（superior vena cava），奇靜脈也注入上腔靜脈，最後進入右心房。中心靜脈導管從頸內靜脈置入時，須經過頭臂靜脈才能到達上腔靜脈。

(2) 下腔靜脈

下腔靜脈（inferior vena cava）約在第 5 腰椎由左、右總髂靜脈會合而成，收集腰靜脈、腎靜脈、右生殖腺靜脈，以及在肝臟後方注入的肝靜脈（hepatic vein）。脾靜脈、腸繫膜上靜脈、腸繫膜下靜脈都屬於肝門靜脈系統，不直接進入下腔靜脈。

(3) 肝臟的雙重血液供應與肝門靜脈

• 肝門靜脈：由腸繫膜上靜脈與脾靜脈在胰頸後方會合而成，把消化道吸收的富含養分但含氧較低的血液帶入肝臟，約占肝臟血流的四分之三。
• 肝動脈：源自腹腔動脈幹（經肝總動脈、肝固有動脈），提供充氧血。
• 流出：兩者在肝竇混合後，經中央靜脈匯成肝靜脈，直接注入下腔靜脈。

流入肝門靜脈的範圍：腹段食道到直腸上段的消化道、脾臟、胰臟與膽囊。頸段食道的靜脈經甲狀腺下靜脈回到頭臂靜脈；直腸下段經直腸中、下靜脈回到髂內靜脈；這些都不經過肝門靜脈。門靜脈高壓時，血液繞經食道下段、直腸與臍周的門脈—腔靜脈吻合回心，造成食道靜脈曲張與臍周的海蛇頭（caput medusae）。

(4) 四肢靜脈與靜脈穿刺

• 上肢淺層：頭靜脈（cephalic vein）走在外側，注入腋靜脈；貴要靜脈（basilic vein）走在內側；兩者在肘窩以肘正中靜脈（median cubital vein）相連，是抽血與靜脈注射最常用的部位。
• 上肢深層：橈靜脈、尺靜脈與肱靜脈，成對伴隨同名動脈走行；肱靜脈與貴要靜脈會合成腋靜脈。
• 下肢淺層：大隱靜脈經內踝前方沿腿內側上行，注入股靜脈，是全身最長的靜脈；小隱靜脈沿小腿後方注入膕靜脈。
• 下肢深層：脛前、脛後靜脈、膕靜脈、股靜脈，是深部靜脈栓塞的好發處。

胎兒期臍靜脈出生後成為肝圓韌帶，靜脈導管成為靜脈韌帶，臍動脈遠端成為臍內側韌帶；胎兒循環的整體變化請見心臟單元。

(1) 淋巴管與淋巴回流

微淋巴管一端封閉，可吸收組織間多餘的液體與蛋白質；小腸絨毛的乳糜管吸收脂肪。淋巴液經淋巴結過濾，最後由兩條總管回到靜脈：

• 胸管（thoracic duct）：起自腹後壁的乳糜池，收集下半身、左上肢、左側頭頸與左胸的淋巴，注入左頸內靜脈與左鎖骨下靜脈交會處（左靜脈角）。
• 右淋巴總管：收集右上肢、右側頭頸與右胸的淋巴，注入右側頸內靜脈與鎖骨下靜脈交會處。

(2) 淋巴器官的分類

黏膜相關淋巴組織包括迴腸的培氏斑（Peyer's patches）與闌尾的淋巴小結。腮腺是製造唾液的外分泌腺，松果腺是分泌褪黑素的內分泌腺，兩者都不屬於淋巴器官。胸腺位於上縱膈腔前部，青春期後逐漸退化。

(3) 淋巴結、脾臟與扁桃體

• 淋巴結：分為皮質與髓質。皮質的淋巴小結以 B 細胞為主，受刺激後出現生發中心（germinal center）製造淋巴球；副皮質區以 T 細胞為主；髓質含大量巨噬細胞與漿細胞。輸入淋巴管多條，從凸面進入；輸出淋巴管較少，由門部離開。
• 脾臟：位於左季肋區，約與第 9～11 肋重疊，由脾動脈經脾門供應。血流豐富、被膜薄，左下肋骨骨折刺入時易破裂大出血。白髓為淋巴組織，紅髓的巨噬細胞清除老舊紅血球。
• 扁桃體：咽扁桃體、腭扁桃體、舌扁桃體環繞咽部，即呼吸道與消化道交會處，屬於周邊淋巴器官，可攔截吸入或吞入的病原。

(4) 紅血球的構造

• 形態：雙凹圓盤狀，直徑約 7～8 微米（μm），表面積大且容易變形通過微血管。
• 胞器：成熟紅血球沒有細胞核與粒線體，只靠無氧糖解產生能量，壽命約 120 天。
• 血紅素：含鐵的血基質與氧結合；部分二氧化碳則與球蛋白部分結合運送。
• 破壞：老舊紅血球在脾臟、肝臟與骨髓被巨噬細胞吞噬。
• 血型：紅血球膜上的 A、B 抗原決定 ABO 血型，O 型兩者皆無；Rh 陽性指具有 D 抗原。