解剖學｜骨骼系統與關節

(1) 骨組織與骨細胞

成人約有 206 塊骨，分為中軸骨骼（axial skeleton）80 塊與附肢骨骼（appendicular skeleton）126 塊。骨基質由膠原纖維與羥基磷灰石（hydroxyapatite）構成，前者提供韌性，後者提供硬度。

• 造骨細胞：造骨細胞（osteoblast）分泌類骨質並使其鈣化，負責造骨。
• 骨細胞：骨細胞（osteocyte）是被包埋在骨小腔中的成熟細胞，以小管彼此聯絡，維持骨基質。
• 蝕骨細胞：蝕骨細胞（osteoclast）為多核細胞，來自單核球系，負責骨吸收。

緻密骨（compact bone）以骨元（osteon）為單位，中央的哈氏管（Haversian canal）走血管神經，橫向的伏克曼氏管（Volkmann's canal）相互連通；海綿骨（spongy bone）由骨小樑構成，間隙充滿骨髓。

(2) 依形狀分類

(3) 長骨的構造

• 骨幹：骨幹（diaphysis）中央為髓腔（medullary cavity），成人內含黃骨髓。
• 骨骺：骨骺（epiphysis）在兩端，表面覆蓋關節軟骨，內為海綿骨與紅骨髓。
• 幹骺端：幹骺端（metaphysis）介於兩者之間，生長期含骨骺板。
• 骨外膜：骨外膜（periosteum）包覆關節面以外的骨表面，含血管神經與造骨細胞，負責骨的增粗與骨折修復。
• 骨內膜：骨內膜（endosteum）襯在髓腔內面。

(1) 兩種骨化方式

• 膜內骨化：膜內骨化（intramembranous ossification）由間葉組織直接成骨，形成顱頂扁平骨、多數顏面骨與鎖骨。
• 軟骨內骨化：軟骨內骨化（endochondral ossification）先形成透明軟骨模型再被骨取代，人體多數骨（含長骨、椎骨）以此方式形成。

長骨在胎兒期於骨幹出現初級骨化中心，出生前後於骨骺出現次級骨化中心，兩者之間殘留的透明軟骨就是骨骺板（epiphyseal plate）。

(2) 長度與寬度的生長

骨骺板靠骨骺側的軟骨細胞不斷分裂、肥大，靠骨幹側則鈣化並被骨取代，使骨幹不斷延長，因此長骨縱向生長全靠骨骺板。青春期在生長激素與性激素作用下出現生長加速；青春期後期雌激素促使骨骺板閉合，軟骨完全骨化後留下骨骺線（epiphyseal line），此後不再長高。

骨的增粗則靠骨外膜的造骨細胞在外表面添加骨質（外加生長，appositional growth），同時蝕骨細胞從內面吸收骨質，使髓腔擴大。

(3) 軟骨發育不全（achondroplasia）

軟骨發育不全是最常見的短肢侏儒症，屬體染色體顯性遺傳，致病基因為纖維母細胞生長因子受體 3（fibroblast growth factor receptor 3, FGFR3）的活化型突變，多數病例為新發突變。突變使骨骺板軟骨細胞增殖受抑制，受影響的是軟骨內骨化。

• 外觀：四肢明顯短小（近端肢段尤甚），軀幹長度接近正常；頭顱相對較大、前額突出、鼻樑塌陷。
• 功能：智力通常正常，生育能力不受影響。

顱頂骨以膜內骨化形成、不受影響，所以頭部相對顯大。其他骨骼病變請見神經、內分泌與骨骼肌肉病理單元。

(1) 腦顱骨與顏面骨

頭顱骨共 22 塊。腦顱骨 8 塊圍成顱腔：額骨、頂骨（2）、顳骨（2）、枕骨、蝶骨、篩骨。顏面骨 14 塊：鼻骨、上頷骨、顴骨、淚骨、腭骨、下鼻甲（各 2），以及犁骨、下頷骨（各 1）。下頷骨是唯一可活動的頭骨。顱頂骨之間以縫合相連：冠狀縫（額骨與頂骨）、矢狀縫（兩頂骨）、人字縫（頂骨與枕骨）。

眼眶由 7 塊骨圍成：額骨、蝶骨、顴骨、上頷骨、淚骨、篩骨、腭骨。顱腔則只由腦顱骨構成，篩骨的篩板（cribriform plate）是顱腔底的一部分，嗅神經由此穿過。

(2) 副鼻竇（paranasal sinus）

副鼻竇是頭骨內與鼻腔相通的含氣空腔，可減輕頭骨重量並使聲音共鳴。含副鼻竇的骨只有四塊：額骨、篩骨、蝶骨、上頷骨，其中上頷竇最大。

(3) 蝶骨與顳骨

蝶骨（sphenoid bone）位於顱底中央，蝶骨體上方的蝶鞍（sella turcica）容納腦下腺。兩側伸出小翼與大翼：視神經管在小翼根部；小翼與大翼之間的裂隙是眶上裂（superior orbital fissure）；大翼上由前往後有圓孔、卵圓孔、棘孔。

顳骨（temporal bone）分為鱗部、鼓部、乳突部與岩部。岩部內藏中耳與內耳，三塊聽小骨鎚骨（malleus）、砧骨（incus）、鐙骨（stapes）就位於顳骨內的鼓室，鐙骨底板嵌在前庭窗（卵圓窗）上，是人體最小的骨。乳突內的氣室與中耳相通，故中耳炎可蔓延成乳突炎。顳骨另有外耳道、莖突，下頷窩與下頷骨形成顳顎關節。

(4) 顱底重要孔裂

枕骨大孔（foramen magnum）是顱腔與椎管的通道，延腦在此向下延續為脊髓。其餘孔裂通往眼眶、內耳或顱外等特定部位，並不與椎管相通。

(1) 脊柱的組成與曲度

成人脊柱由頸椎 7、胸椎 12、腰椎 5 塊，加上薦骨（5 塊薦椎癒合）與尾骨構成。側面觀有四個生理彎曲：

記法：頸、腰兩段向前凸，胸、薦兩段向後凸，沒有任何一段是直線。異常彎曲包括胸段後凸過度的駝背（kyphosis）、腰段前凸過度（lordosis）與側彎（scoliosis）。

(2) 典型椎骨的構造

• 椎體：椎體（vertebral body）在前方承重，相鄰椎體間夾著椎間盤（intervertebral disc）；椎間盤外為纖維環，內為髓核，髓核多向後外側突出而壓迫神經根。
• 椎弓：椎弓由椎弓根與椎板組成，與椎體圍成椎孔（vertebral foramen）。
• 突起：每塊椎骨有一個棘突、兩個橫突與四個關節突。
• 椎間孔：上下兩椎弓根的切跡合成椎間孔（intervertebral foramen），脊神經由此穿出。

各椎孔上下連成椎管（vertebral canal）。成人脊髓下端約止於 L1～L2，其下的椎管內是馬尾與終絲，所以並非每個椎孔都有脊髓通過；椎間孔則都有脊神經穿出。

(3) 各段椎骨的辨認

(4) 腰椎穿刺的位置

為避開脊髓，腰椎穿刺（lumbar puncture）在成人一般選 L3～L4 或 L4～L5 椎間隙。兩側髂骨嵴最高點的連線約通過 L4 棘突，是定位的體表標記；腰椎棘突水平排列、間隙較寬，針較易進入。

(5) 胸廓：胸骨與肋骨

胸骨（sternum）由胸骨柄、胸骨體與劍突組成；胸骨柄與胸骨體交界的胸骨角（sternal angle）平第 2 肋軟骨，是數肋骨的起點。肋骨共 12 對：

• 真肋：第 1～7 對，各以自己的肋軟骨直接連到胸骨。
• 假肋：第 8～12 對。第 8～10 對的肋軟骨依序附著在上一肋的肋軟骨，最後接到第 7 肋軟骨，共同形成肋弓。
• 浮肋：第 11～12 對，前端游離，屬於假肋的一部分。

第 3～9 肋為典型肋骨；第 1、2、10、11、12 肋形態特殊。因此第 7 肋屬真肋，也是典型肋骨。肋骨下緣內面有肋溝，走肋間靜脈、動脈與神經，胸腔穿刺時針應沿下一肋骨的上緣進入。

(1) 上肢帶與上肢骨

上肢帶由鎖骨與肩胛骨組成。鎖骨是唯一連接上肢與中軸骨骼的骨，中段最常骨折。肩胛骨有肩胛棘、肩峰、喙突與關節盂。

滑車（trochlea）與小頭（capitulum）都屬於肱骨遠端，不是前臂骨的標記。手部有腕骨 8、掌骨 5、指骨 14 塊；腕骨中以舟狀骨最常骨折。

(2) 髖骨（hip bone）

髖骨由髂骨、坐骨、恥骨三骨在髖臼處癒合而成；左右髖骨與薦骨、尾骨合成骨盆。

• 髂骨：上緣為髂骨嵴，前端為髂前上棘，是常用的體表定位點。
• 坐骨：後下方的坐骨粗隆（ischial tuberosity）最粗壯，坐姿時承受體重，也是大腿後側肌群的起點。
• 恥骨：兩側在前方以恥骨聯合相接，下方形成恥骨弓；女性恥骨弓角度較大。

髂恥隆突只是髂骨與恥骨的交界隆起，並非承重部位；坐骨與恥骨圍成閉孔。

(3) 下肢骨

大轉子屬股骨，不屬於髖骨；臀部肌肉注射的定位也常以大轉子與髂前上棘為標記。足部有跗骨 7、蹠骨 5、趾骨 14 塊。跗骨包括距骨、跟骨、舟狀骨、骰骨與三塊楔狀骨：距骨（talus）是唯一與小腿骨相接的跗骨；跟骨最大，構成腳跟。

(1) 關節的分類

滑液關節（synovial joint）具有關節腔，骨端覆蓋透明軟骨；關節囊外層為纖維層，內層為滑液膜，分泌滑液潤滑並營養關節軟骨。部分關節另有關節盤或半月板、滑液囊。

(2) 滑液關節的類型

(3) 重要關節

• 肩關節：肱骨頭大而關節盂淺，活動度最大但最不穩定，最常脫臼，多向前下方脫出。
• 髖關節：髖臼深且有關節唇加深，穩定性高；前方的髂股韌帶是人體最強韌的韌帶之一，可防止髖關節過度伸展。
• 膝關節：由股骨、脛骨與髕骨構成，腓骨不參與。前十字韌帶防止脛骨相對股骨向前移位，後十字韌帶防止向後移位；內外側半月板墊在股骨髁與脛骨之間。
• 踝關節：踝關節（ankle joint）即距小腿關節，由脛骨、腓骨與距骨構成，屬屈戌關節；足部內翻扭傷最常傷及外側的距腓前韌帶，內側則有強韌的三角韌帶。
• 顳顎關節：下頷骨髁突與顳骨下頷窩之間有關節盤，可做開閉口與左右研磨運動。