part1. 노인환자 평가의 특징 - 순서는 같고 세밀함이 다르다

(1) 평가 우선순위와 평가를 어렵게 하는 요인

① 우선순위는 연령과 무관하다

기도유지, 호흡, 순환, 의식상태 순으로 평가하는 우선순위는 연령을 불문하고 모든 환자에게 동일하다. 노인이라고 해서 평가 순서를 바꾸지 않는다.

노인은 질병과 외상에 쉽게 노출되고, 치료가 더 어려우며 시간도 많이 걸린다.

② 젊은 환자보다 섬세한 평가가 필요한 이유

노인은 여러 질환을 함께 앓아 다양한 처방약을 복용하는 경우가 많고, 이 약물이 증상과 징후를 바꾸어 놓을 수 있다.

시력·청력 감소로 의사소통이 어렵고, 알츠하이머 같은 질환으로 평소에도 의식상태가 저하되어 있을 수 있다. 그래서 순서는 같아도 평가는 더 세밀해야 한다.

③ 핵심 비교표 - 노인환자에서 달라지는 평가 요소

(2) 노인에게 흔한 응급상황 개관

① 외상 측면

낙상, 자동차 사고, 머리손상, 학대가 노인 환자평가에서 짚어야 할 대표 유형이다.

② 의학적 측면 - 반드시 고려할 주 호소

치명적인 질병을 시사하는 주 호소로 실신, 현기증, 갑작스러운 의식 혼란, 가슴통증, 호흡곤란, 복통을 항상 염두에 둔다.

각 유형의 세부 내용은 이어지는 part에서 젊은 환자와 다른 점을 중심으로 정리한다.

part2. 노인 낙상 - 골절 호발 부위와 평가 범위

(1) 낙상과 골절 호발 부위

① 낙상의 위상과 가장 흔한 골절

낙상은 노인에서 가장 흔한 유형의 외상이다.

낙상과 관련된 골절 중 가장 흔한 부위는 몸쪽 넙다리 골절(엉덩이 골절)이다. 변형 양상과 부목 적용은 근골격계 손상 장에서 다루고, 여기서는 노인 낙상의 평가 범위에 집중한다.

② 그 외 골절 부위

골반, 먼쪽 아래팔, 몸쪽 위팔, 갈비뼈, 목뼈 골절도 낙상과 관련해 흔하다.

③ 핵심 비교표 - 낙상 노인 평가 항목

(2) 골절 너머의 평가

① 동반 손상 배제

골절과 함께 심각한 뇌 손상이나 배 손상이 있을 수 있으므로 눈에 보이는 골절만으로 평가를 끝내지 않는다.

② 낙상의 원인 평가

넘어진 결과만이 아니라 원인도 묻는다. 의식소실이 있었는지, 심장 이상 징후가 있는지를 확인한다.

노인의 실신은 부정맥이나 저혈압으로 생길 수 있으므로, 활력징후에서 혈압과 맥박을 주의 깊게 보고 불규칙한 맥박에 특히 유의한다.

part3. 노인 교통사고·머리손상 - 가려지는 쇼크와 출혈 위험

(1) 자동차 사고

① 손상 특성과 목뼈 고정

노화로 측면(말초) 시야가 줄면 측면 충돌사고가 생기기 쉽다. 손상 정도는 충돌기전에 크게 좌우되고, 사망률은 젊은 환자보다 높다.

목뼈손상이 가장 흔하고 뼈가 약하므로, 초기 평가 단계에서 즉각 목뼈 고정장치를 적용한다.

② 가려지는 쇼크 징후 - 쇼크로 가정하고 처치

쇼크의 일반적 징후는 저혈압과 빠른맥이다. 그러나 노인은 젊은 환자보다 혈압이 높게 측정될 수 있고, 만성 심질환 약을 복용하면 빠른맥도 나타나지 않을 수 있다.

따라서 심각한 자동차 사고를 당한 모든 노인환자는 쇼크 상태로 가정하고 처치한다. 혼돈·흥분 같은 정신상태 변화나 의식장애가 쇼크의 가장 흔한 징후다.

③ 핵심 비교표 - 쇼크 징후: 일반 vs 노인환자

(2) 머리손상

① 원인과 취약성

낙상, 교통사고, 폭행으로 많이 생기고, 피부가 얇고 혈관이 약해 심각한 손상으로 이어질 수 있다.

머리손상 후 의식변화가 있으면 심각한 머리손상 가능성을 의심한다.

② 항응고제 복용과 출혈 위험

쿠마딘(Coumadin)처럼 혈액이 굳는 것을 막는 약을 복용 중이면 경미한 손상이라도 치명적인 출혈 위험이 있다. 복용 약물을 반드시 확인한다.

③ 척추고정 요령

목뼈골절 위험이 높아 항상 척추고정을 실시한다.

나이로 인한 척추변형 때문에 바로 눕히면 머리가 척추보호대에 닿지 않을 수 있으므로, 담요나 수건으로 받쳐 자세를 고정한다.

part4. 노인의 의학적 응급 - 실신·급성 혼돈·가슴통증·복통

(1) 실신과 급성 혼돈

① 실신

뇌로 가는 혈류가 줄어 생기는 일시적 의식소실이다.

노인에서는 부정맥이나 저혈압이 원인이 될 수 있다.

② 급성 혼돈

여러 질병을 가진 노인은 갑작스러운 의식변화나 혼돈으로 나타날 수 있다. 원인은 뇌졸중, 심정지, 심각한 감염, 혈당 이상, 쇼크 등 다양하다.

의식변화가 있으면 평상시 의식상태와 어떻게 다른지 먼저 확인한다. 섬망의 감별 기준은 정신질환과 행동응급 장에서 다룬다.

(2) 가슴통증·빠른호흡과 복통

① 가슴통증과 빠른호흡

노인환자는 심장 발작이 와도 가슴 불편감이 거의 없을 수 있고, 빠른호흡이 심장 이상의 징후일 수 있다.

가슴통증이나 빠른호흡이 있으면 불안정한 상태로 간주하고, 지침은 고농도 산소공급과 주의 깊은 평가를 제시한다. 만성적인 가슴통증 환자에게는 니트로글리세린을 투여할 수 있다. 가슴통증·빠른호흡은 협심증의 대표 증상이기도 하다.

② 복통

복통은 다양한 질병의 증상이며 노인에서는 매우 심각할 수 있다. 충수돌기염 등에서는 젊은 사람보다 사망률이 10배 이상 높을 수 있다.

배 동맥 파열로 인한 복통은 치명적이므로 특히 주의한다.

③ 핵심 비교표 - 노인 주 호소별 유의점

part5. 노인학대 의심 시 대응과 이송병원 선정

(1) 학대의 유형과 특징

① 가해자와 유형

노인을 평가하고 치료할 때 정신적·신체적 학대 가능성도 함께 고려한다. 학대는 가족구성원, 간병인, 다른 연장자에 의해 일어날 수 있다.

유형에는 신체학대, 성학대, 정서 또는 심리적 학대, 방임, 유기, 재정적 또는 물리적 착취, 자기 무시가 있다.

② 피해 노인의 신고 회피

피해 노인은 학대자에게 의존하는 경우가 많아 신고를 두려워한다. 그래서 학대가 의심되면 직접적인 신고가 필요하지 않더라도 이송 병원에 사실을 알리고 기록해야 한다.

(2) 현장 응급처치 시 주의사항

① 기록과 이송의 균형

현장의 학대 증거는 가능한 한 모두 기록하되, 기록을 완성하기 위해 병원 이송이 지연되어서는 안 된다.

② 학대자로 의심되는 사람을 대하는 법

공개적으로 비난하거나 다투지 않는다. 도주·증거인멸의 우려가 있고 문제 해결에도 도움이 되지 않으므로, 증언해 줄 다른 가족이나 주변인을 면담한다.

경찰에 도움을 요청해야 할 때는 환자나 보호자가 보는 앞에서 하지 않는다.

③ 직접의료지도 요청과 기록

노인학대나 방임이 의심되면 직접의료지도를 요청해 지도의사에게 사실을 알리고 구급일지에 기록한다. 지침은 참고 연락처로 노인보호전문기관(일반전화 110·120, 휴대전화 1577-1389)을 안내한다.

피해 노인을 현장에서 격리해야 하면 의학적 검사가 필요하지 않더라도 병원으로 이송하고, 이송 후 담당 의사에게 학대 사실과 주변 정황을 알린다.

의료기관으로 이송하지 않는 경우에도 직접의료지도를 요청해 학대·방임 사실을 알리고, 출동일지에 기록해 증거를 남긴다.

④ 법령상 신고의무 (노인복지법)

노인복지법 제39조의6 제2항은 「119구조·구급에 관한 법률」 제10조에 따른 119구급대의 구급대원을 노인학대 신고의무자로 규정한다(제7호). 직무상 65세 이상 노인에 대한 학대를 알게 되면 지체 없이 노인보호전문기관 또는 수사기관에 신고해야 한다.

신고의무자가 학대를 알고도 신고하지 않으면 과태료 부과 대상이 된다(500만 원 이하). 현장에서는 지침의 직접의료지도·기록 절차와 함께 이 법적 의무를 함께 기억한다.

(1) 노인환자의 직접의료지도 요청 기준

① 3가지 기준

보호자가 이송을 거부하는 경우, 노인학대나 방임이 의심되는 경우, 상황별 응급처치 지침에서 정한 직접의료지도 요청 기준에 해당하는 경우다.

(2) 상황별 이송병원

① 핵심 비교표 - 노인환자 이송병원 선정

직접의료지도 요청 기준 = 보호자의 이송 거부, 학대·방임 의심, 상황별 지침 기준 해당. 이송병원은 중증외상=권역외상센터 등, 비외상 중증=지역응급의료센터 이상, 성학대 의심=산부인과 진료 가능한 지역응급의료기관 이상