part1. 빈혈 환자의 인지와 병원 전 처치

(1) 산소운반 저하로 나타나는 증상과 위험 신호

① 빈혈의 병태와 원인 분류

빈혈은 적혈구·헤모글로빈이 줄어 조직으로 운반되는 산소량이 부족해진 상태다. 원인은 크게 소실(출혈), 생성 감소(철·비타민 결핍, 뼈속질 기능 저하), 파괴 증가(용혈)로 나뉜다.

철결핍처럼 서서히 진행하는 빈혈은 월경과다·소화관 출혈 같은 만성 출혈이 배경인 경우가 흔하므로, 흑색변·토혈 병력을 함께 묻는다.

② 증상과 위험 신호

창백, 피로, 어지러움, 두근거림, 숨참이 기본 증상이며, 부족한 산소운반을 심박수와 호흡수를 올려 보상하므로 맥박과 호흡이 빨라진다.

가슴 통증, 실신, 의식저하, 안정 시에도 심한 숨참, 활동성 출혈(토혈·흑색변·질출혈) 동반은 위험 신호로 보고 응급 이송한다. 용혈이 의심되는 황달·짙은 소변도 함께 확인한다.

③ 핵심 비교표 - 급성 출혈성 빈혈과 만성 빈혈

(2) 병원 전 처치의 원칙

① 기본 처치

기도·호흡·순환을 평가한 뒤 증상이 있으면 산소를 투여하고 안정을 취하게 한다.

어지러움·실신 위험이 있으므로 누운 자세로 이송하고, 갑자기 일으키거나 걷게 하지 않는다.

② 맥박산소측정의 함정

산소포화도는 헤모글로빈 중 산소와 결합한 비율을 보여 주므로, 헤모글로빈 총량이 부족한 빈혈에서도 정상 수치가 나올 수 있다.

수치가 정상이어도 안심하지 말고 증상, 맥박·호흡수, 피부색을 함께 보고 판단한다.

part2. 출혈 경향 환자의 감별과 취급 주의

(1) 원인에 따른 출혈 양상

① 지혈의 두 축과 대표 원인

출혈이 멎으려면 혈소판 마개 형성과 응고인자에 의한 응고가 모두 필요하다. 혈소판이 적거나 기능이 떨어지면 피부·점막 출혈이, 응고인자가 부족하거나 항응고제를 쓰면 깊은 조직 출혈이 두드러진다.

혈우병은 응고인자가 유전적으로 부족한 질환으로 A형은 제8인자, B형은 제9인자 결핍이며 대부분 남자에게 나타난다. 특발성 혈소판감소성 자반증(ITP)과 백혈병·재생불량성빈혈 같은 뼈속질 질환은 혈소판 감소로 출혈이 생긴다.

② 출혈 위험을 높이는 약물

와파린과 직접경구항응고제(DOAC)는 응고 과정을 억제하고, 아스피린·클로피도그렐은 혈소판 기능을 억제한다.

복용 사실만으로 출혈 위험군이므로, 약 이름과 마지막 복용 시각을 반드시 확인한다.

③ 핵심 비교표 - 혈소판 문제와 응고인자 문제

(2) 출혈 경향 환자의 취급 원칙

① 압박 지혈과 침습 최소화

직접 압박을 통상보다 오래 유지하고, 지혈 여부를 보려고 자주 떼지 않는다. 떼면 생긴 응고 덩어리가 떨어져 다시 출혈한다.

불필요한 근육주사, 과도한 흡인, 거친 기도 조작을 피한다. 통증 조절 목적으로 아스피린·비스테로이드소염제를 권하지 않는다.

코피는 앉아서 앞으로 숙이고 콧방울을 눌러 준다. 계속되면 이송한다.

② 위험한 출혈 부위와 이송 판단

두개내(두부외상 후 두통·구토·의식변화), 기도 주변(목·혀·인두), 복강 안팎의 출혈(복통·쇼크 징후)은 생명 위협이 크다.

항응고제 복용자와 혈우병 환자는 경미한 외상 뒤에도 시간이 지나 악화될 수 있으므로, 증상이 없어도 이송하고 의료지도를 요청한다.

혈우병 환자가 소지한 환자카드·응고인자 제제, 자가주사 여부와 최근 투여 시각을 확인해 함께 전달한다.

part3. 백혈병·뼈속질 기능저하 환자의 감염·출혈 위험 관리

(1) 정상 혈구 감소가 만드는 세 가지 문제

① 병태

백혈병은 뼈속질(골수)에서 비정상 백혈구가 무질서하게 늘어나 정상 혈구 생성이 밀리는 혈액암이다. 급성은 진행이 빨라 갑작스러운 증상으로 발견되기도 한다.

재생불량성빈혈은 뼈속질이 혈구를 충분히 만들지 못해 세 종류 혈구가 함께 줄어든다. 항암치료도 일정 기간 뼈속질 기능을 떨어뜨린다.

② 위험 신호

빈혈(창백·숨참), 출혈 경향(점상출혈·잇몸·코 출혈), 감염(발열)이 한꺼번에 나타날 수 있다.

백혈병에서는 백혈구 수가 많아도 비정상 세포라 감염 방어력은 낮다. 항암치료 중이거나 치료 후 얼마 안 된 환자의 발열은 그 자체로 응급 신호이며 패혈증으로 빠르게 진행할 수 있다.

③ 핵심 비교표 - 감소하는 혈구와 병원 전 대응

(2) 감염 취약 환자의 접촉·이송 원칙

① 감염 노출 차단

대원은 손위생과 마스크 착용을 지키고, 호흡기 증상이나 설사가 있는 대원은 접촉하지 않는다.

다른 감염 의심 환자와 같은 공간에서 이송하지 않고, 접촉 장비는 깨끗한 것을 쓴다.

② 점막·관 삽입부 보호

체온은 직장이 아닌 부위로 재고, 좌약·관장처럼 점막을 다치게 할 수 있는 처치는 피한다.

중심정맥관(항암 포트 등)이 있으면 삽입부의 발적·열감·분비물, 같은 쪽 팔의 부종을 확인한다. 응급 처치가 아니면 접속부를 건드리지 않고, 사용할 때는 무균으로 조작한다.

③ 이송 전달

발열 환자는 저혈압·빠른 맥·의식변화 같은 쇼크 징후를 확인해 있으면 쇼크 처치를 병행한다.

이송 전 응급실에 항암치료 중임과 발열 사실을 사전 통보해 격리·신속 처치를 준비하게 한다.

part4. 깊은정맥혈전증·폐색전증 의심 소견과 처치

(1) 위험요인과 깊은정맥혈전증

① 위험요인

혈류 정체, 혈관 벽 손상, 혈액 응고 항진이 혈전 형성의 세 요인이다.

장시간 부동·장거리 이동, 최근 수술·골절·깁스, 임신·출산 후, 경구피임약 등 호르몬 사용, 암과 항암치료, 탈수, 과거 혈전 병력이 대표 위험 상황이다.

② 깊은정맥혈전증의 소견과 취급

한쪽 다리(주로 종아리)의 부종·통증·압통·열감·피부색 변화가 나타나고 양쪽 다리 둘레가 비대칭이다. 증상이 뚜렷하지 않은 경우도 있다.

혈전이 있는 다리는 주무르거나 마사지하지 않는다. 혈전이 떨어져 폐로 이동할 수 있으므로 안정시키고 무리한 보행을 삼가게 한다.

(2) 폐색전증의 의심과 병원 전 처치

① 의심 소견

갑자기 시작된 숨참이 가장 흔하고, 빠른 호흡과 빠른 맥이 흔한 소견이다. 숨 쉴 때 심해지는 가슴 통증, 객혈(피 섞인 기침), 실신, 저산소증이 동반될 수 있다.

큰 혈전은 쇼크와 심정지(주로 무맥성전기활동)로 이어진다. 병원 전에서 확진할 수 없으므로, 혈전 위험요인에 갑작스러운 호흡곤란이 겹치면 의심한다.

② 병원 전 처치

산소를 투여하고 편안한 자세(보통 상체를 세운 반좌위)를 취하게 하며, 심전도와 산소포화도를 감시하고 정맥로를 확보한다. 불안정하면 신속 이송하고 의료지도를 요청한다.

우심실 부담이 큰 쇼크에서는 과다한 수액 투여를 조심하고 의료지도를 받는다.

③ 핵심 비교표 - 정맥혈전·폐색전과 동맥 폐색의 감별

part5. 조혈계 기저질환 환자의 병력 청취와 이송·의료지도 판단

(1) 병력 청취 핵심 확인 항목

① 무엇을 묻고 왜 묻는가

복용약, 기저질환 진단명, 치료 중인 병원, 최근 수술·치료·수혈 여부는 조혈계 환자의 위험을 좌우하므로 반드시 확인한다.

환자가 약 봉투·환자카드·진단서를 갖고 있으면 함께 가져간다.

② 핵심 비교표 - 확인 항목과 연결되는 위험

(2) 이송·의료지도 요청 지점

① 즉시 이송과 의료지도를 요청할 상황

지혈되지 않는 출혈, 항응고제 복용자의 두부외상, 토혈·흑색변을 동반한 어지러움·실신, 항암치료 중 발열, 혈전 위험 환자의 갑작스러운 호흡곤란, 쇼크 징후가 있는 경우가 해당한다.

② 병원 선택과 사전 통보

불안정한 환자는 치료 중인 병원이 멀더라도 가장 가까운 응급실로 우선 이송하고, 안정된 환자는 치료 병원 이송을 고려한다.

사전 통보에는 기저질환, 복용약, 항암치료 여부, 출혈 부위와 양, 활력징후 변화를 담는다.

③ 수혈 이상반응이 의심될 때

수혈 중이거나 직후에 발열·오한·두드러기·호흡곤란·저혈압이 생기면 수혈을 중단하고 정맥로는 유지한 채, 혈액백과 수혈세트를 함께 가져가 이송한다.