part1. 다발성·중증외상 판정 4개 축과 이송병원 선정

(1) 판정 기준의 구조

① 생리학적·신체검사 기준

물리적 손상을 입은 환자 중 아래 기준에 해당하면 다발성 또는 중증외상 환자로 분류하고, 가까운 의료기관에 무조건 가기보다 중증도에 맞는 적정 수준의 기관을 골라 이송한다.

생리학적 기준은 의식이 언어반응(V) 이하이거나 글래스고혼수척도 13 이하, 수축기 혈압 90 mmHg 미만, 분당 호흡수 10 미만 또는 29 초과이다.

신체검사 기준은 머리·목·가슴·배·위팔·넙다리의 관통상 또는 자상, 동요가슴, 두 개 이상의 몸쪽 긴뼈 골절, 압궤·벗겨짐·썰림 사지, 손목·발목 위쪽 절단, 골반뼈 골절, 열린 또는 함몰 머리뼈 골절, 마비이다.

② 손상기전 기준과 특수상황

추락은 성인 6 m 이상(건물 3층 높이), 소아 3 m 이상(건물 2층 높이)이며, 고위험 교통사고는 차체 내부 눌림 30 cm 이상·차체 찌그러짐 45 cm 이상·차량 밖으로 튕겨남·동승자 사망·차량 전복이다.

자동차와 보행자·개인형 이동장치·자전거의 충돌에서 나가떨어짐이나 치임 또는 시속 30 km 이상 충돌, 오토바이 시속 30 km 이상, 폭발의 직접 영향도 기준에 든다.

특수상황(나이 성인 55세 이상·소아 10세 이하, 항응고·출혈성 질환, 화상 동반, 투석이 필요한 말기 콩팥질환, 시간 지연에 민감한 사지 손상, 임신 20주 이상, 구급대원의 판단)은 권역외상센터 이송을 심각하게 고려하되 이송병원을 직접의료지도로 정한다.

③ 핵심 비교표 - 중증외상 판정 4개 축

(2) 이송병원 선정 지침

① 기본 원칙

중증외상 기준에 해당하면 중증외상 진료가 가능한 가까운 권역외상센터와 외상전문의 수련센터 선정병원으로 이송하는 것이 원칙이다. 지역 여건상 어렵다면 의료지도를 받아 치료가 가능한 가까운 지역응급의료센터 이상으로 이송할 수 있다.

중증외상 환자를 권역외상센터가 아닌 병원으로 보낼 때는 직접의료지도를 요청해 그 지시에 따른다. 중증외상 기준에 해당하지 않는 외상 환자는 가장 가까운 지역응급의료기관으로 이송한다.

② 거리·시간·헬기 예외

권역외상센터까지 예상 거리가 30 km 이상이거나 예상 소요시간이 1시간 이상이고 헬기 이송이 불가능하면 의료지도 후 지역응급의료센터로 이송할 수 있다. 이때 30 km 이하·1시간 이하인 지역응급의료센터 중 권역외상센터로의 전원 거리가 더 짧은 곳을 우선 고른다.

구급차 이송이 헬기 이착륙 소요시간(약 15분)과 예상 비행시간을 합친 것보다 오래 걸린다고 판단되면 헬기 이송을 요청하고 지시에 따른다.

다른 광역시도의 권역외상센터가 더 가깝다면 행정구역과 관계없이 가장 가까운 권역외상센터로 이송할 수 있다.

part2. 다발성 손상 환자의 초기평가(일차평가·재평가 주기)

(1) 일차평가의 시간 원칙과 항목

① 평가 단계와 시간

환자평가는 현장평가, 생명을 위협하는 문제를 찾아 처치하는 일차평가, 병력조사와 정밀 신체검진을 하는 이차평가로 이루어진다. 일차평가 중 이상이 발견되면 그 자리에서 곧바로 처치한다.

일차평가는 동시다발적으로 진행하며, 별도 처치가 필요 없다면 2분 이내에 마치는 것이 원칙이다. 그 시작인 전체적 초기평가는 15~30초 동안 대략적 연령·성별과 의식·호흡·순환 상태를 훑어 즉시 필요한 처치를 찾는 단계다.

중증손상 환자의 외상 초기평가는 기도·호흡, 혈역학적 상태, 의식·동공반사·사지운동, 전신 손상부위 확인의 네 축으로 진행한다.

② 항목별 핵심 판단

의식은 명료(A)·언어지시에 반응(V)·통증자극에 반응(P)·무반응(U)의 4단계로 평가하며, P 이하이면 기도를 확보하고 100% 산소를 투여한다.

기도는 목뼈 손상이 의심되지 않으면 머리기울임-턱들어올리기, 의심되면 목뼈를 고정한 채 턱 밀어올리기(하악견인법)로 연다.

순환은 목동맥·노동맥(영아는 위팔동맥)의 맥박수·강도, 피부색·온도, 모세혈관 재충혈을 본다. 창백하거나 차고 축축한 피부, 재충혈 2초 이상 지연은 부적절한 순환을 시사한다. 성인에서는 흡연·기온·약물·고령의 영향을 받아 재충혈을 전적으로 믿을 수 없다.

신경학적 평가는 의식, 동공의 모양·크기와 빛반사, 사지운동을 확인하며 마비 양상으로 병변 위치를 가늠한다.

③ 핵심 비교표 - 마비 양상과 병변 위치

(2) 이차평가와 재평가

① 이차평가의 위치

일차평가·처치가 끝나면 즉시 이송할지, 현장에서 이차평가를 할지 정한다. 즉시 이송 대상인 응급환자는 이송을 지체하지 않고, 이차평가는 이송 중에 시행한다.

외상 환자는 사고기전이 명확하면 머리에서 발끝까지 빠른 외상평가를 하고, 기전이 모호하면 주호소를 확인한 뒤 손상 의심 부위를 부분 신체검진한다. 신체검진 항목은 변형·좌상·찰과상·관통상·화상·압통·열상·부종(DCAP-BTLS)이다.

② 재평가 주기

이차평가는 한 번으로 끝내지 않고 5~15분 간격으로 반복하며, 안정 환자는 15분마다, 불안정 환자는 5분마다 다시 평가한다.

재평가에서는 일차평가(의식·기도·호흡·순환·피부)를 반복하고 활력징후와 처치 상태(산소, 지혈 등)를 점검한다. 중증손상 이송 중에는 활력징후·산소포화도·의식을 5분마다 반복한다.

part3. 다발성 손상 환자의 현장 처치 우선순위(10분 미만·수액·통증조절)

(1) 시간 원칙과 기본 처치

① 현장 처치시간 원칙

중증손상 기준에 해당하면 현장 처치시간은 10분 미만으로 최소화하는 것이 원칙이며, 환자평가 과정으로 이송이 지연되어서는 안 된다.

진통제 투약을 위해 활력징후와 관련된 응급처치나 이송을 늦추어서도 안 된다. 환자의 모든 자세변환은 통나무 굴리기로 한다.

② 기도·산소·목뼈·출혈

기도를 열고 의식이 P 이하이면 입인두기도기를 넣는다. 구역반사가 나타나면 빼고 코인두기도기로 바꾸며, 머리뼈바닥 골절이 의심되면 코인두기도기를 넣지 않고 머리기울임 없이 도수조작만 한다.

저산소증 교정을 위해 산소포화도 96~98%를 유지하고, 양압환기가 필요하면 백밸브마스크로 산소를 투여한다. 목뼈를 고정하고 저체온을 막는다.

생명을 위협하는 외부출혈은 멸균 거즈로 압박 지혈하고 지혈대 사용을 고려한다. 다발성 외상에서 심한 출혈이 있으면 이를 먼저 지혈하고 이어 골절 부목, 절단 조직 처치로 진행한다.

(2) 저혈압·쇼크와 통증 처치

① 수액 처치와 직접의료지도

수축기 혈압이 90 mmHg 미만이면 18G 이상 정맥로를 1개 이상 확보해 생리식염수 또는 젖산 링거액 300 mL(소아 5 mL/kg)를 투여하고 혈압·맥박수·의식이 정상 범위로 회복되는지 본다.

쇼크가 지속되면 1 L(소아 10 mL/kg)까지 계속 투여한다. 정맥로 확보와 수액 투여는 직접의료지도를 요청하는 항목이다.

② 진통제(아세트아미노펜 프리믹스) 투약 조건

성인에서 통증 점수가 10점 만점에 8점 이상이고 구급대원이 조절이 필요하다고 판단할 때, 지도의사의 지시에 따라 정맥로를 확보한 뒤 1봉지를 15분에 걸쳐 투약한다. 투약 전 알레르기 과거력을 확인하고, 투여 완료 5분 후 통증 점수와 활력징후를 다시 평가한다.

의식 저하, 수축기 혈압 90 mmHg 이하, 호흡곤란 호소 또는 산소포화도 94% 미만이면 불안정 상태로 보아 투약하지 않고 우선 의료지도를 요청한다. 이송시간이 길지 않을 것으로 예상되면 투약을 위해 이송을 늦추지 않고 병원에서 통증을 조절한다.

③ 핵심 비교표 - 저혈압 기준과 수액 용량

part4. 외상성 심정지 - 가역적 원인 교정과 현장 소생 우선순위

(1) 비외상성 심정지와의 차이

① 발생 기전과 리듬

둔기 또는 관통 손상으로 인한 출혈, 외상성 뇌손상, 중추신경계 손상이 원인이다. 즉각적인 의료처치가 없으면 사망에 이르며, 생존율과 양호한 신경학적 회복률이 모두 매우 낮다.

손상 후 심전도는 무맥성 전기활동이 가장 흔하다. 촉진되지 않는 저혈압 상태를 뜻하며, 원인이 교정되지 않으면 무수축으로 진행한다.

② 우선순위가 다른 이유

비외상성 심정지와 달리 원인을 찾아 교정하는 것이 먼저이며, 가역적 원인을 신속히 평가해 특정 원인의 중재를 우선하되 심폐소생술과 동시에 진행한다. 이는 심정지 후 처음 10~15분 내에 이루어져야 한다.

대량출혈 환자에서는 가슴압박과 에피네프린만으로는 충분한 혈압을 만들지 못하고 오히려 역효과를 낼 수 있다. 가슴압박이 대량출혈을 더 부추길 수도 있고, 전체 혈액량이 크게 줄면 심폐소생술 효과가 없을 수 있다.

고령이거나 손상이 경미한 환자의 심정지는 내과적 원인일 가능성이 있어 비외상성 심정지 처치 기준을 따른다.

③ 핵심 비교표 - 외상성 심정지의 가역적 원인과 치료

(1) 현장 행동 순서

① 시작·유보 판단

명백한 사망 징후나 소생술 유보·중단 근거가 없다면 추가 평가와 이송 준비 중에도 소생술을 시작한다. 명백한 사망 외상은 사후경직, 시반, 머리·몸통 등 중요 신체의 분리, 뇌실질 탈출, 부패이며 이때는 소생술을 유보한다.

맥박은 10초 이상 확인하지 않고, 불확실하면 심폐소생술을 시작한다.

② 가역적 원인 중재와 동시 진행

구급대원이 2인 이상이면 한 명은 가역적 원인을 판단하며 심장충격기를 준비하고 다른 한 명은 심폐소생술을 시행한다.

외부출혈은 압박지혈이나 지혈대를 쓰고, 골반·넙다리뼈 골절이 있으면 골반고정대와 부목을 적용한다. 대량출혈이 의심되면 의료지도 하에 정맥로를 확보해 등장성 정질액(생리식염수·플라스마솔루션·하트만솔루션) 투여를 우선 고려한다.

저산소증이나 가슴 손상이 의심되면 양압환기를 시행하고, 의료지도 하에 전문기도유지술을 우선 고려한다.

③ 기도·호흡·가슴압박

외상의 증거가 없을 때는 도수조작과 입인두기도기로 기도를 확보한다. 원인이 외상이나 목맴이면 턱 밀어올리기(하악견인법)로 기도를 확보하고 목뼈 고정을 고려한 뒤 호흡을 보조한다.

환기 중 호흡음이 줄거나 가슴벽 움직임이 부적절하면 긴장성 기흉을 의심하고, 바늘감압술이 가능한 가장 가까운 병원으로의 이송을 우선 고려한다.

가슴압박은 복장뼈 아래쪽 절반을 최소 5 cm(6 cm 초과 금지) 깊이, 분당 100~120회로 시행하며 압박 후 충분히 이완시킨다. 기본은 압박 30회 대 호흡 2회이고, 전문기도유지술 후에는 압박 이완기에 분당 10회로 호흡을 보조하며 압박을 가능한 중단하지 않는다.

④ 이송과 인계

외상성 심정지는 가장 가까운 수술 가능 병원으로의 긴급 이송이 매우 중요하며 현장 처치는 10분 미만으로 한다. 필요한 응급처치를 우선 제공하고, 정맥로 확보를 위해 가슴압박을 멈추거나 이송을 늦추지 않는다.

척추고정은 지혈과 기도확보 뒤에 고려한다. 이송 중에는 과환기를 피하고(분당 10회) 호기말 이산화탄소를 감시하며 심폐소생술을 이어 간다. 제세동 가능 리듬을 확인하려고 구급차를 세우는 것은 사고 위험 때문에 가능한 자제한다.

이송 전 병원에 사전 연락해 소생술이 연속되도록 하고, 병원의 소생술이 시작될 때까지 노력을 지속한 뒤 환자 정보를 인계한다.

part5. 외상성 의식장애의 원인 감별과 처치

(1) 원인 판단과 평가

① 결과인가 원인인가

손상 환자의 의식장애는 대부분 머리 손상의 직접 결과이거나 외상성 쇼크로 인한 뇌혈류 장애의 결과다.

그러나 손상보다 먼저 발생한 경련·저혈당·중독·음주·심혈관계 질환 때문에 의식이 떨어져 손상을 입었을 수도 있다. 즉 의식장애는 외상의 결과일 수도, 외상을 일으킨 원인일 수도 있다.

② 병력·평가 요점

환자에게 직접 병력을 듣기 어려우므로 목격자에게 기저질환, 최근 투약력, 의식저하 전 상태, 발견 당시 상황, 발현 시간, 동반 증상, 손상기전을 확인한다.

의식(AVPU)과 활력징후는 5분마다 확인하고 동공반사·사지운동으로 심각한 신경학적 이상을 살핀다. 반드시 혈당검사를 시행한다.

알코올 냄새나 농약(유기인제·파라콰트) 특유의 냄새로 중독을 살피고, 약물·농약 중독이 의심되면 가능한 한 원인 약품을 가지고 이송한다.

③ 핵심 비교표 - 상황별 처치

(2) 주의사항과 이송

① 금기와 직접의료지도

환자에게 경구로는 아무것도 주어서는 안 된다. 중증손상 기준에 해당하면 현장 처치시간은 10분 미만으로 하고 평가 때문에 이송을 지연하지 않는다.

정맥로 확보·수액 투여, 저혈당 교정을 위한 포도당 투여, 호흡부전으로 전문기도유지술이 필요한 경우, 중증도 판단이 애매한 경우는 직접의료지도를 요청한다.

② 이송병원 선정

외상성 의식장애는 중증외상으로 취급하여 중증외상 진료가 가능한 가까운 권역외상센터 또는 지역응급의료센터 이상으로 이송한다. 지역 여건에 따라 의료지도를 받아 치료가 가능한 가까운 지역응급의료기관으로 갈 수도 있다.

응급의료취약지역은 가장 가까운 지역응급의료기관 이상으로 이송하는 것이 원칙이며, 구급차가 헬기(이륙 소요 약 15분+비행시간)보다 오래 걸릴 것으로 판단되면 헬기 이송을 요청한다.