part1. 낙뢰(전격상) 심정지의 처치 우선순위

(1) 역트리아지 원칙

① 역트리아지

낙뢰 사고에서는 다수 환자 중 심정지·호흡정지 환자를 최우선으로 처치하는 역트리아지 원칙이 적용된다(일반 재난 트리아지와 반대).

② 인공호흡 포함 CPR 우선

낙뢰 심정지는 호흡정지가 먼저 발생·지속되어 이차적 심정지로 진행하는 경우가 많으므로 인공호흡을 포함한 심폐소생술을 최우선 시행한다.

③ 후순위 처치

화상부위 처치, 정맥로 확보, 수액투여는 심정지 상태를 벗어난 이후에 시행하는 처치다.

④ 핵심 비교표

📎 기출 연계 — 2023년 응급처치학개론(경채) 17번 · 정답 ④ 인공호흡을 포함한 심폐소생술을 시행한다.

part2. 임신부 심정지 CPR 수정사항

(1) 좌측 자궁이동술기·기도관리·압박위치

① 자궁의 좌측 이동(대정맥 압박 완화)

구급대원 중 1명이 임신부의 자궁을 수동으로 좌측으로 밀어 이동시켜, 커진 자궁이 하대정맥을 누르는 것을 완화한다.

방향을 우측으로 착각하면 오히려 정맥 환류를 방해할 수 있으므로 '좌측'이라는 방향을 정확히 기억해야 한다.

② 기관튜브 크기와 가슴압박 위치 조정

임신 중에는 호르몬 변화와 체액 저류로 기도 점막이 부어 있으므로, 통상보다 내경이 0.5~1.0mm 정도 작은 기관튜브를 준비한다.

임신기간이 길수록 태아와 자궁에 의해 횡격막이 위로 밀려 올라가므로, 가슴압박 위치는 표준(가슴뼈 하부 1/2)보다 약간 상방으로 조정하는 것을 고려한다.

③ 핵심 비교표 - 표준 CPR vs 임신부 CPR 수정사항

📎 기출 연계 — 2023년 응급처치학개론(경채) 18번 · 정답 ② 기관내삽관 튜브는 통상보다 내경이 0.5~1.0mm 정도 작은 기관 튜브를 선택한다.

part3. 심정지 특수 원인 확인과 원인별 처치 수정(외상·목맴·질식·익수·전기 손상)

(1) 심정지 원인 확인과 가역 원인

① 원인 확인이 필요한 네 가지

환자평가 단계에서 심정지의 원인이 외상·목맴·질식·익수 중 하나인지를 먼저 확인한다. 이 네 가지가 일반(비외상성) 심정지의 기도확보 방식과 이송 시작 방식이 달라지는 갈림길이다.

심전도 모니터가 이미 붙어 있으면 무수축을 확인하는 것으로 맥박 평가를 대신할 수 있다.

② 가역 원인 5H5T

2차적으로 심정지를 일으키는 가역 원인을 찾으려는 노력이 중요하며, 성인에서는 5H5T로 정리한다.

5H는 저혈량증·저산소증·산증·저/고칼륨혈증·저체온증이고, 5T는 폐혈전증·심근경색·긴장성 기흉·심장눌림증·약물중독이다.

(2) 원인별 기도확보와 이송 시작

① 외상·목맴 원인

외상 증거가 없을 때만 일반적인 도수조작과 입인두기도기를 쓴다. 원인이 외상이나 목맴이면 턱 밀어올리기(하악견인법, jaw thrust)로 기도를 열고 목뼈 고정을 고려한 뒤 호흡보조를 시행한다.

② 익수·약물중독에 의한 질식

익수나 약물중독으로 질식이 원인인 심정지는 반드시 기도를 확보한 다음 백밸브마스크로 호흡보조를 시행한다. 익수는 익수 지침을 따로 적용한다.

③ 이송 시작 방식

원인이 외상·목맴·질식·익수에 해당하지 않는 심정지는 현장에서 지속적으로 가슴압박을 시행한 뒤 이송을 시작하는 흐름을 따른다.

이송 전 필요하면 정맥로를 확보할 수 있으나, 이를 위해 가슴압박을 멈추거나 이송을 늦추지 않는다.

④ 핵심 비교표 - 원인별 기도확보·호흡보조 수정

(1) 손상 특성과 심정지 대응

① 전기 화상

전기가 들어간 곳과 나온 곳에 심한 조직 손상이 생긴다.

고전압에서는 심한 근육수축으로 심부조직이 파괴되고 골절이 생길 수 있으며, 전류가 심장을 통과하면 치명적인 부정맥이 발생한다.

② 낙뢰 손상

천만 볼트 이상의 직류전류가 0.1초 이하로 작용하는 손상이며, 사망 원인은 주로 호흡정지 또는 무수축(asystole)이다.

직접 낙뢰에 맞지 않아도 손상이 생길 수 있고, 피부에 고사리 모양의 특징적 무늬(리히텐베르크 도형, Lichtenberg figure)가 나타난다.

③ 심정지 시 대응과 접근 원칙

심정지가 오면 구급단계 심폐소생술 지침에 따라 소생술을 하는데, 성공률이 매우 높으므로 기본인명구조술을 신속히 시행하고, 통상적인 화상과 달리 이송 전 현장에서 정맥로 확보를 고려한다.

자동심장충격기를 부착해 갑작스러운 부정맥에 대비하고, 심전도 감시를 병행한다.

전원이 차단되기 전에는 환자에게 접근하지 않으며, 고압 전선은 반드시 전기회사가 처리하도록 요청한다.

part4. 익수·저체온 심정지 소생술의 특이점

(1) 익수의 병태와 초기 평가

① 침수와 익사, 진행 과정

침수는 물 등에 빠져 호흡곤란을 겪는 상태, 익사는 침수가 길어지거나 저산소증이 진행되어 심정지(사망)에 이른 상태로, 둘은 이어지는 하나의 과정이라 익수로 통칭하기도 한다.

물을 폐로 흡입해 폐부종이 생기고 저산소증이 진행되어 무호흡과 심정지로 이어진다.

② 건성 익사

소량의 물을 흡입한 직후 추가 흡입을 막으려는 방어 반응으로 후두경련이 생긴 경우로, 다량의 물이 흡입되지 않았어도 저산소증으로 사망할 수 있다.

③ 병력청취 항목

깊이와 관계없이 실제로 물에 빠졌는지, 다이빙 보드 다이빙이나 추락 같은 외상 가능성, 침수 시간, 물의 온도, 민물인지 바닷물인지를 확인한다.

(2) 저온이 아닌 익수 심정지의 처치와 주의

① 구출·보온·기도확보

구조자는 물에 뛰어들지 말고 기구나 로프로 구조한 뒤 환자를 안전한 곳으로 옮기고, 젖은 피복을 제거하여 마른 피복으로 덮는다.

기도확보는 머리 기울임을 제외한 도수조작과 입인두기도기 삽입으로 하며, 전문기도유지술을 시행하면 입인두기도기는 생략할 수 있다.

② 호흡보조와 자동심장충격기

산소 10~15L/min을 연결한 백밸브마스크로 호흡을 보조하며, 전문기도 삽입 전에는 가슴압박 : 인공호흡 = 30 : 2로 시행한다. 전문기도 삽입 후에는 6초에 한 번(분당 10회), 가슴압박 이완기에 호흡을 보조한다.

자동심장충격기 패드를 붙이기 전에 환자 가슴의 물기를 완전히 닦는다.

③ 하지 말아야 할 것과 이송

이물에 의한 기도폐쇄가 아니면 폐의 물을 빼내려는 시도를 하지 않는다.

다이빙 사고 등 외상으로 척추 손상이 의심될 때만 척추를 고정하고, 의심되지 않으면 고정하지 않는다.

침수 환자는 증상이 경미해도 지연성 흡인성 폐렴 가능성 때문에 반드시 의료기관으로 이송한다.

(1) 저체온증 단계와 평가

① 정의와 체온 측정

저체온증은 심부체온이 보통 35℃ 이하로 떨어진 상태이며, 현장에서는 심부체온을 잴 수 없으므로 구급차에 비치된 고막체온계 값을 기준으로 삼는다. 체온 측정이 불가능하면 몸을 만져 떨림이 있는지로 추정한다.

② 단계별 소견

경증(34℃ 이상)은 추위·떨림·기면과 경한 혼동·운동실조가 나타나며 호흡수·혈압·맥박수가 오른다.

중등도(30~34℃)는 떨림이 줄고 기면·혼미·섬망이 나타나며 반사가 떨어지고 호흡수·혈압·맥박수가 감소한다.

중증(30℃ 이하)은 떨림이 사라지고 혼수가 오며 부정맥 위험이 커지고 맥박이 잘 만져지지 않으며 심정지가 나타난다.

③ 맥박 확인 시간

저체온증에서는 서맥 가능성이 높으므로 맥박을 20초 이상 확인한다. 일반 심정지에서 맥박 확인을 10초 넘게 하지 않는 것과 대비된다.

(2) 저체온 심정지 처치와 소생술 지속

① 기본 흐름과 재가온

무맥·무호흡이면 심장충격기를 준비하고 가슴압박·기도확보·호흡보조·자동심장충격기 리듬 확인을 일반 심정지 프로토콜대로 시행한다.

재가온은 심폐소생술을 하는 인력 외에 추가 인력이 있을 때 시행한다. 구급차 히터로 실내온도를 최대한 높이고, 온장고의 따뜻한 수액을 수건이나 거즈로 싸서(피부에 직접 닿지 않게) 겨드랑이와 사타구니에 댄다.

② 부드러운 취급과 소생술 지속

환자를 과도하게 조작하면 부정맥을 유발할 수 있으므로 부드럽게 다룬다.

저체온 심정지에서는 뇌의 생존 가능성이 정상 체온보다 훨씬 오래 유지되므로, 신체 분리 등 명백한 사망 증거가 없으면 무조건 심폐소생술을 시행한다. 익수 지침은 저체온으로 인한 심정지의 경우 체온이 35℃ 이상이 될 때까지 소생술을 중단하지 않는다고 정한다.

③ 이송병원

저체온 심정지 환자는 가장 가까운 지역응급의료기관 이상으로 이송한다. 34℃ 미만인 중등도 이상 저체온증 환자는 중증으로 보아 가까운 지역응급의료센터 이상을 원칙으로 한다.

④ 핵심 비교표 - 저온이 아닌 익수 vs 저체온 심정지

part5. 소생술 유보 기준과 판단 절차(중단과의 구분)

(1) 방침과 유보 가능 상황

① 기본 방침

회복불능 상태를 판정하거나 예측하기는 매우 어려우므로 예후가 불확실하면 응급처치와 소생술을 시작하고, 처치하는 동안 정보를 더 모으면서 직접 의료지도를 요청한다.

소생술 유보 판단이 필요한 경우(DNAR 포함)에는 반드시 의료지도를 요청해 그 지도에 따른다. 소생술을 하지 않은 경우에는 현장을 보존하고 경찰 등에 인계하며, 범죄와 연관되었거나 의심되는 현장은 범죄현장지침을 따른다.

② 사망의 명백한 임상 징후

사후경직(2개 이상 관절에서 확인), 시반, 참수(목의 절단), 체간절단(몸통의 절단), 외상에 의한 뇌실질 탈출, 부패(시취·변색·변형)가 해당한다.

③ 그 밖의 유보 가능 상황

심폐소생술을 하는 구급대원에게 심각한 위험이 생길 수 있는 상황, 다수사상자 발생 시 한정된 자원에서 생존자 처치·이송이 우선이어서 무맥·무호흡 환자를 처치하기 어려운 경우가 있다.

심폐소생술을 원하지 않는다는 의학적 지시나 DNAR(소생술 시도 금지) 표식이 있는 경우, 법정대리인이 소생술 거부 의사를 밝힌 경우, 연명의료결정법에 따라 연명의료중단 결정이 내려진 환자도 유보 대상이 될 수 있다.

(2) 판단 절차와 주의사항

① 절차

무반응·무맥·무호흡을 확인하고, 심전도를 패치 또는 3유도 심전도로 측정한 뒤, 소생술 유보가 필요하면 직접 의료지도를 요청한다. 마지막으로 유보 시간·장소·환자평가·의료지도 내용을 정확히 기록한다.

다수사상자 발생 시 지연환자는 심전도 측정에서 제외한다. 손상이 심해 패치를 붙일 수 없으면 사진 등 객관적 증빙자료와 상황을 기록지에 남긴다.

② 판단 시 주의사항

사망 진단은 의사만 할 수 있으므로, 소생술 유보·중단 등 사망과 관련된 판단은 반드시 직접 의료지도를 받는다.

노환이나 만성질환으로 임종을 맞은 뒤 법적대리인이 응급처치를 거부하고 병원이나 장례식장으로의 이송만 원하는 경우에도 의료지도를 요청한다. 임종기 환자에게 형식적이거나 지연된 심폐소생술을 하지 않도록 주의하고, 시행하지 않았다면 현장 보존·경찰 등 인계와 상세한 일지 기록을 하며 필요하면 보호자·인계자의 확인 서명을 받을 수 있다.

사망에 이르게 한 정황이 명확하지 않으면 법적대리인이 유보를 원해도 의료지도를 요청하고 이송·미이송은 지도의사가 판단한다. 외견상의 확인만으로 판단하지 않는다.

(1) 중단 가능 상황과 신중 대상

① 현장에서 중단할 수 있는 상황

자발순환이 회복된 경우, 구급대원이 지쳐 더 지속할 수 없는 경우, 지속하기 어려운 환경에 노출된 경우, 시행 중에 소생술 유보 조건이 확인된 경우, 직접 의료지도로 중단 지도를 받은 경우이다.

② 판단 원칙과 신중 대상

회생 가능성 판단이 조금이라도 불확실하면 응급처치와 소생술을 계속한다. 중단을 결정할 때는 반드시 직접 의료지도를 받는다.

저체온증·익수·임신부·18세 이하 환자는 심폐소생술 중단을 지양하고 엄격하게 판단한다.

현장에서 중단하는 경우의 이송·미이송은 지도의사가 결정하며, 미이송이면 현장 보존 후 경찰 등에 인계한다. 이송 중 중단할 때도 지도의사의 지도를 받아 병원으로 이송한다.

③ 핵심 비교표 - 소생술 유보 vs 중단