처치를 하기 전에 — 확인·설명·준비·기록
처치 하나를 하려는데 무엇부터 챙겨야 하는지 순서가 안 선다.
- ① 손대기 전에 무엇을 확인하나?
- ② 환자에게 무엇을 어떻게 말하나?
- ③ 무엇을 준비하고, 끝나고 무엇을 남기나?
① 손대기 전에 무엇을 확인하나?
왜
처치는 한 번 하면 되돌리기 어려운 것이 많아서 확인은 손대기 전에 끝나야 한다. 환자확인은 투약, 혈액 및 검체 채취, 치료와 시술 전에 2가지 이상의 고유한 환자정보로 확인하는 것이고, 간호사가 정보를 불러 주는 것이 아니라 환자가 말하게 하고 그것을 맞춰 본다(대한의사협회지 환자확인 종설).
어떻게 · 어디까지
- 환자확인 — 이름과 등록번호(또는 생년월일)를 환자가 말하게 하고 팔찌·처방과 맞춘다. 구역·침대 번호는 고유한 환자정보가 아니다
- 처방 — 처방이 있는지, 간호사가 할 수 있는 처치인지. 구두로 받았으면 「구두처방 — 받는 법과 남기는 법」의 순서대로
- 알레르기 — 소독제·라텍스·국소마취제. 리도카인 같은 아미드계 국소마취제에 과민증이 있으면 그 계열은 투여 금지다(허가사항)
- 어디까지 — 환자·처치·부위가 처방과 모두 맞으면 준비로 넘어간다. 하나라도 어긋나면 시작하지 않고 처방한 의사에게 묻는다
이럴 때 더 본다
- 의식이 없거나 말할 수 없는 환자 — 보호자에게 확인할 수 있다(같은 종설). 보호자도 없으면 병원이 정한 방법을 따른다
- 이름이 같거나 비슷한 환자가 같은 구역에 있을 때 — 이름만으로 끝내지 않고 등록번호까지 맞춘다
- 다른 환자를 보다 돌아왔을 때 — 확인을 처음부터 다시 한다
② 환자에게 무엇을 어떻게 말하나?
왜
처치 중 이상을 먼저 알아채는 사람은 환자일 때가 있다. 국소마취제 중독은 졸음·불안·흥분·어지러움·구역으로 드러날 수 있고(리도카인 허가사항), 비위관을 넣는 도중 기침·숨참·목소리 변화가 오면 멈추고 알려야 한다(「비위관(L-tube) 삽입과 위치 확인」). 무엇을 하는지, 어떤 느낌이 오면 말해야 하는지를 미리 알려 두어야 환자가 그 신호를 전해 준다.
어떻게 · 어디까지
- 무엇을, 왜, 얼마나 걸리는지 말한다
- 아플 수 있으면 아프다고 말한다 — 언제, 어떤 느낌인지까지
- 말해 달라고 할 것을 정해 준다 — 어지러움, 숨참, 저림, 갑자기 심해지는 통증
- 거부하면 멈추고 알린다 — 설득해서 밀어붙이지 않는다
- 어디까지 — 환자가 설명을 듣고 하겠다고 답한 뒤 시작한다. 서면 동의가 필요한 처치면 서명이 확인된 뒤 시작한다
이렇게 말한다
“○○○님, 지금 ○○ 하려고 합니다. 처음에 따끔하고 그 뒤로 몇 분 뻐근합니다. 하는 동안 어지럽거나 숨이 차면 바로 말씀해 주세요.”
이럴 때 더 본다
- 의식 저하·진정 중인 환자 — 말로 알려 주지 못한다. 활력징후와 표정으로 대신 본다
- 보호자가 대신 동의할 때 — 누가 동의할 수 있는지는 병원 기준을 따른다
- 말이 통하지 않는 환자 — 통역 경로를 먼저 찾는다
③ 무엇을 준비하고, 끝나고 무엇을 남기나?
왜
기록은 다음 사람이 이어받는 기준이다. 의료법 제22조는 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정해서는 안 되고, 고친 경우 원본을 모두 포함해 보존하도록 한다. 지침도 처치 뒤 남길 항목을 정해 둔다 — 말초정맥관은 드레싱 위에 삽입일시와 크기(병원간호사회 권고 60), 유치도뇨는 삽입 일시·크기·벌룬 주입량·배출된 소변량 등 9가지(권고 35).
어떻게 · 어디까지
- 준비 — 필요한 것을 다 꺼내 놓고 시작한다. 중간에 가지러 가면 무균이 깨지거나 환자가 혼자 남는다
- 손위생 — 처치 전과 후. 유치도뇨 지침은 삽입과 조작 전·후 손위생을 권고한다(권고 31)
- 기록할 것 — 한 처치와 시각, 쓴 재료와 규격, 환자 반응, 합병증 유무, 다음에 볼 것과 시각
- 고칠 때 — 원래 기록이 남는 방식으로 고친다. 지우거나 덮어쓰지 않는다
- 어디까지 — 기록을 남기고, 다음에 볼 것과 시각을 인계까지 넘기면 끝이다
이럴 때 더 본다
- 급하게 한 처치 — 무균이 철저히 지켜지지 못한 채 넣은 말초정맥관은 「응급」 라벨을 붙이고 24~48시간 안에 교환한다(권고 91). 급했다는 사실도 기록한다
- 처치 중 합병증 — 생긴 시각과 한 조치, 알린 대상을 따로 적는다
- 처치가 여러 개 겹칠 때 — 순서와 각각의 시각을 남긴다
하지 말 것
- 환자확인을 건너뛰기
- 침대 번호로만 환자를 확인하기
- 아플 것을 안 아프다고 말하기
- 거부를 설득으로 밀어붙이기
- 기록을 원본이 안 남게 고치기
기록·인계
처치명과 시각 · 환자확인 방법 · 쓴 재료와 규격 · 환자 반응 · 합병증 유무 · 다음에 볼 것과 시각
✅ 우리 병원에서 확인할 것
- 간호사가 단독으로 할 수 있는 처치의 범위
- 서면 동의가 필요한 처치 목록
- 보호자가 대신 동의할 수 있는 경우
- 의식이 없고 보호자도 없는 환자의 확인 방법
- 처치 기록 서식