1. ① 무엇을 남기나?
2. ② 언제 남기나?
3. ③ 잘못 적었으면?

① 무엇을 남기나?

왜

의료법은 의료인이 간호기록부 등에 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하도록 하고, 시행규칙은 간호기록부에 적을 것을 정해 두었다 — 간호를 받는 사람의 성명, 체온·맥박·호흡·혈압, 투약, 섭취와 배설물, 처치와 간호, 간호 일시. 간호기록부의 보존 기간은 5년이다.

어떻게 · 어디까지

• 잰 값과 잰 시각 — 활력징후·통증·의식
• 들어가고 나온 것 — 수액·식사, 소변·구토·출혈
• 한 것과 한 시각 — 투약·처치·검사 내보낸 시각
• 알린 것 — 누구에게, 무엇을, 어떤 지시를 받았는지
• 환자가 한 말 — 요약하지 않고 그대로. “가슴이 찢어질 것 같아요”
• 안 한 것과 그 이유 — 거부했다, 상태 때문에 미뤘다. 적지 않으면 안 한 이유가 남지 않는다
• 어디까지 — 서명(전자서명)까지 되어야 기록이 끝난다

이럴 때 더 본다

• 보호자가 한 말 — 누가 말했는지 붙인다
• 신체보호대를 쓰는 환자 — 관찰한 시각과 본 것(순환·피부)을 남긴다
• 치료나 검사를 거부할 때 — 누가 무엇을 설명했고 환자가 뭐라고 답했는지 그대로 남긴다

② 언제 남기나?

왜

응급실 기록에서는 시각이 내용만큼 무겁다. 간호기록부 기재 사항에 간호 일시가 따로 있고, 국가응급진료정보망(NEDIS) 평가 지침은 퇴실일시의 오차 범위를 ±10분 이내로 둔다. 몰아서 적으면 잰 시각 대신 적은 시각이 남고, 일의 순서가 뒤집힌다.

어떻게 · 어디까지

• 시각이 있는 것은 그 자리에서 — 투약·처치·보고
• 나빠지는 환자는 볼 때마다 — 그 간격이 나중에 판단의 근거가 된다
• 보고한 뒤 — 보고 시각, 대상, 받은 지시를 바로 적는다
• 구두처방은 준 직후
• 늦게 적을 수밖에 없을 때 — 적는 시각이 아니라 실제로 한 시각을 적는다
• 어디까지 — 근무 끝에 시각이 빠진 줄, 보고했는데 기록이 없는 것, 안 한 것의 사유를 훑는다

이럴 때 더 본다

• 소생 상황 — 기록 담당을 정하고, 처치한 사람이 시각을 소리 내어 알린다
• 검사·이송으로 자리를 비운 시간 — 나간 시각과 돌아온 시각을 남긴다

③ 잘못 적었으면?

왜

의료법은 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정해서는 안 된다고 하고(제22조 제3항), 추가기재·수정된 경우에는 수정 전의 원본을 모두 포함해 보존하도록 한다(제22조 제2항). 고친 흔적은 문제가 아니다. 흔적 없이 바뀐 것이 문제다.

어떻게 · 어디까지

• 지우거나 덮어쓰지 않는다 — 정정 기능으로 고친다
• 고친 사람과 시각이 남게 한다
• 발견하면 바로 고친다 — 근무가 끝날 때까지 두지 않는다
• 남의 기록은 고치지 않는다 — 쓴 사람에게 알린다
• 어디까지 — 정정 절차는 병원 전자기록 규정을 따른다. 모르면 고치기 전에 묻는다

이럴 때 더 본다

• 사고와 관련된 기록 — 「사고가 났을 때 — 멈추고, 알리고, 남긴다」
• 다른 환자 차트에 적었을 때 — 지우지 않고 정정 절차로 바로잡는다
• 남이 대신 적어 준 기록 — 내가 한 일이면 내용이 맞는지 내가 확인한다

✅ 우리 병원에서 확인할 것

• 전자기록 정정 절차
• 늦게 적는 기록의 표시 방법
• 구두처방 기록 서식
• 거부·미실시를 어디에 남기나