사고가 났을 때 — 멈추고, 알리고, 남긴다
다른 환자 약을 줬다는 걸 주고 나서 알았다.
- ① 가장 먼저 무엇을 하나?
- ② 누구에게 어떻게 알리나?
- ③ 무엇을 남기나?
① 가장 먼저 무엇을 하나?
- ① 멈춘다. 들어가고 있으면 잠근다
- ② 환자를 본다. 활력징후·의식·증상. 사고보다 환자가 먼저다
- ③ 약병·수액백·주사기를 버리지 않는다. 무엇이 들어갔는지의 증거다
- ④ 바로 알린다
숨기거나 지켜보는 시간이 길수록 환자가 나빠지고 나도 불리해진다. 도덕의 문제가 아니라 순서의 문제다.
② 누구에게 어떻게 알리나?
- 담당의와 선임에게 동시에. 둘 중 하나만 알리지 않는다
- 무엇이 얼마나 들어갔는지부터 말한다. 변명은 뒤로
- 환자·보호자에게 알리는 것은 혼자 판단하지 않는다. 누가 언제 말할지 정한다
이렇게 말한다
“○번 ○○○님께 다른 환자 약인 ○○○을 정맥으로 줬습니다. ○시 ○분이고 지금 활력징후는 ○○입니다. 와 주시겠어요?”
③ 무엇을 남기나?
- 시각을 가장 정확히 — 준 시각, 알아챈 시각, 알린 시각
- 무엇이 얼마나 어느 경로로 들어갔는지
- 그 뒤 환자 상태를 시간 순서로 계속
- 기록을 고치거나 지우지 않는다. 정정이 필요하면 정정 기능으로
보고서는 벌을 주려고 쓰는 것이 아니라 다음 사람을 막으려고 쓴다. 사실만 쓰고 추측과 남 탓은 쓰지 않는다.
하지 말 것
- 지켜보다가 나중에 알리기
- 약병이나 수액백을 버리기
- 기록을 고치거나 지우기
- 환자·보호자에게 혼자 판단해서 설명하기
기록·인계
발생 시각 · 알아챈 시각 · 들어간 것과 양·경로 · 알린 시각과 대상 · 그 뒤 환자 상태 경과
✅ 우리 병원에서 확인할 것
- 사고 보고 체계와 서식 위치
- 야간 보고 경로
- 환자·보호자 설명을 누가 하나