기록 — 무엇을 언제 남기나
근무가 끝나가는데 기록이 한 줄도 안 밀렸다. 기억을 더듬어 적고 있다.
- ① 무엇을 남기나?
- ② 언제 남기나?
- ③ 잘못 적었으면?
① 무엇을 남기나?
- 잰 값과 잰 시각 — 활력징후·통증·소변량
- 내가 한 것과 한 시각 — 투약·처치·검사 내보낸 시각
- 알린 것과 알린 시각 — 누구에게, 무엇을, 어떤 지시를 받았는지
- 환자가 한 말 — 요약하지 않고 그대로. “가슴이 찢어진다”
- 안 한 것과 그 이유 — 거부했다, 상태가 안 돼서 미뤘다
마지막 줄을 잘 빠뜨린다. 안 한 것은 안 적으면 안 했다는 사실조차 남지 않는다.
② 언제 남기나?
- 시각이 있는 것은 그 자리에서. 나중에 적으면 시각이 틀어진다
- 나빠지는 환자는 볼 때마다 적는다. 그 간격이 나중에 근거가 된다
- 보고는 하고 나서 바로. 구두처방은 준 직후
- 한꺼번에 몰아 적으면 순서가 뒤집힌다
응급실 기록의 값은 내용보다 시각에 있다. 무엇을 했는지보다 언제 했는지를 나중에 묻는다.
③ 잘못 적었으면?
- 지우거나 덮어쓰지 않는다. 정정 기능으로 남긴다
- 정정한 사람과 시각이 남게 한다
- 발견하면 바로. 근무가 끝나고 고치지 않는다
- 남의 기록은 고치지 않는다. 알린다
고친 흔적은 문제가 아니다. 흔적 없이 바뀐 것이 문제다.
하지 말 것
- 근무 끝에 몰아서 적기
- 잰 시각 대신 적은 시각을 쓰기
- 환자 말을 내 말로 바꿔 적기
- 기록을 지우거나 덮어쓰기
기록·인계
매 근무 끝에 훑는다 — 시각이 빠진 줄 · 보고했는데 기록이 없는 것 · 안 한 것의 사유
✅ 우리 병원에서 확인할 것
- 전자기록 정정 절차
- 구두처방 기록 서식
- 거부·미실시를 어디에 남기나