"서류 업무를 해본 적이 없는데, 심사팀에 가면 실제로 무슨 일을 하나요?" 병동 간호사들이 많이 묻는 질문입니다. 이 장에서는 청구 한 건이 흘러가는 길, 그 길이 만드는 한 달의 리듬, 그리고 그 안의 하루를 차례로 봅니다.

청구 한 건의 일생 — 8단계

그림 6-1. 청구 한 건의 일생

이 흐름에서 심사팀의 손이 주로 가는 곳은 ③ 청구 전 심사, ⑦ 삭감 분석, ⑧ 사후관리입니다. 1장에서 본 '깎이지 않게 하기'와 '되찾기'가 여기에 해당합니다.

제도가 만드는 한 달의 리듬

심사팀의 달력은 병원이 아니라 제도의 기한 규정이 짭니다. 요양급여비용 청구방법 고시(2024년 7월판 기준)와 국민건강보험법 시행규칙을 보면 다음과 같은 규칙이 있습니다.

• 외래 진료는 진료한 날이 속한 달의 다음 달 초일부터 월별로 청구합니다.
• 입원 진료는 퇴원한 날이 속한 주의 다음 주 월요일부터 청구할 수 있습니다.
• 심평원은 청구를 받은 날부터 40일 이내, 정보통신망으로 결과를 알리는 경우 15일 이내에 심사해야 합니다(시행규칙 제20조).

이 규칙들을 이어 붙이면 한 달의 흐름이 보입니다. 월초에는 지난달 외래분 청구가 몰리고, 청구 결과가 돌아오기 시작하면 삭감 분석과 이의신청 검토가 이어집니다. 그 사이사이에 입원 건 청구, 적정성평가 자료 정리, 개정 고시 확인이 끼어듭니다.

※ 기한 규정을 이어서 그린 흐름이며, 실제 시기는 병원마다 다릅니다.

그림 6-2. 한 달 업무 리듬 달력

※ 위 흐름은 기한 규정을 이어서 그린 것입니다. 실제로 결과가 언제 몰리는지, 누가 무엇을 나눠 맡는지는 병원의 청구 방식과 팀 규모에 따라 다릅니다.

업무의 큰 덩어리 6가지

민간자격 등록 정보에 적힌 직무 내용과 현직자 인터뷰가 겹치는 부분만 모으면 이렇습니다.

병원 규모에 따라 한 사람이 이 여섯 가지를 모두 하기도 하고, 팀 안에서 진료과별·업무별로 나눠 맡기도 합니다(15장).

예시 일정표 — 하루

아래는 제도의 리듬과 직무 내용을 바탕으로 구성한 예시입니다. 실제 일과는 병원과 시기에 따라 다릅니다.

예시 — 한 달