4장. 삭감, 이의신청, 가감지급… 무슨 말인지 하나도 모르겠어요

4장.삭감, 이의신청, 가감지급… 무슨 말인지 하나도 모르겠어요

심사팀에 처음 간 간호사들이 공통으로 하는 말이 있습니다. 같은 병원인데 쓰는 말이 전혀 다르다는 것입니다. 병동에서는 '오더', '인계', '듀티'가 오갔다면 심사팀에서는 '청구 코드', '조정', '이의신청'이 오갑니다.

용어를 가나다순으로 외우면 금방 잊습니다. 대신 진료비 청구 한 건이 흘러가는 순서대로 묶으면, 각 용어가 '어느 단계에서 나오는 말'로 기억됩니다.

① 청구 전

요양급여 · 급여/비급여 · 수가 · 상병코드 · 명세서

② 심사

급여기준 · 심사조정 · 삭감 · 심사결과통보

③ 사후관리

삭감 분석 · 이의신청 · 심판청구 · 환수

④ 평가

적정성평가 · 평가 지표 · 가감지급 · 환류

그림 4-1. 청구 한 건의 흐름

① 청구 전 — "이 진료, 이렇게 청구해도 될까?"

용어	한 줄 설명
요양급여	건강보험이 적용되는 진료. 진찰, 검사, 약, 처치, 수술, 입원 등
급여 / 비급여	건강보험이 적용되는 항목 / 적용되지 않는 항목. 비급여 대상은 요양급여기준 규칙 별표로 정해져 있음
본인부담금	환자가 직접 내는 몫. 나머지가 청구 대상
수가	진료 행위 하나하나에 매겨진 가격
상대가치점수	행위의 가치를 점수로 나타낸 것. 수가 계산의 바탕
행위별 수가제	진료 행위마다 값을 매겨 합산하는 방식
포괄수가제	정해진 일부 질병군의 입원 진료에 미리 정한 금액을 지급하는 방식
신포괄지불제도	입원 진료비를 포괄 부분과 행위별 부분으로 나눠 지불하는 시범사업
상병코드	진단명을 분류 체계에 따라 코드로 바꾼 것. 주상병·부상병으로 나눔
청구 코드	행위·약제·치료재료에 붙은 코드. 청구 프로그램에서 쓰는 이름
명세서	환자 한 사람의 진료 내역을 청구용으로 정리한 서류
심사청구서	명세서들을 묶어 심평원에 내는 청구 서류
EDI	전자문서로 청구서를 주고받는 방식
요양기관업무포털	병원이 청구·이의신청 등을 처리하는 심평원 온라인 창구

용어	한 줄 설명
심사	청구 내용이 급여 기준에 맞는지 심평원이 따져보는 것
급여기준·인정기준	어떤 경우에 어디까지 보험이 인정되는지 정한 기준
심사조정	심사 결과 청구 내역이 바뀌는 것
삭감	조정으로 병원이 받을 금액이 줄어드는 것. 현장에서 흔히 쓰는 말
심사결과통보	심사 결과를 병원에 알리는 것. 여기서부터 사후관리가 시작됨
선별집중심사	특정 항목을 골라 집중적으로 심사하는 방식
분석심사	개별 청구 건보다 진료 경향·주제를 분석해 심사하는 방식

용어	한 줄 설명
삭감 분석	어떤 항목이 왜 깎였는지 사유별로 정리하는 일
이의신청	심사 결과에 동의하지 않을 때 심평원에 다시 판단을 구하는 것. 현장에서는 '재심사조정청구'라고도 부름
심판청구	이의신청 결과에도 불복할 때 건강보험분쟁조정위원회에 하는 청구
환수	이미 지급된 돈을 되돌려 받는 것
미수 관리	청구했지만 아직 받지 못한 진료비를 관리하는 일
진료비 확인 요청	환자가 자신이 낸 비급여 비용이 맞는지 심평원에 확인을 요청하는 제도

병동에서 쓰던 말이 심사팀에서는 이렇게 바뀝니다.

💡 팁 용어를 다 외우고 갈 필요는 없어요. '청구 전–심사–사후관리–평가' 네 칸을 머릿속에 그려두고, 새 말을 들을 때마다 어느 칸에 넣을지만 정해도 대화를 따라갈 수 있어요.

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