1장의 흐름에 사람과 기관을 올려 보겠습니다. 심사팀 간호사는 병원 바깥의 기관과 병원 안의 여러 부서 사이에서 일합니다. 누가 어떤 역할인지 알아두면 첫 출근 날 걸려 오는 전화가 훨씬 덜 낯섭니다.

등장인물 한눈에 보기

여기에 한 가지를 더 알아두면 좋습니다. 민간보험사와 손해사정법인도 '보험 심사'를 하지만, 이들은 국민건강보험이 아니라 개인이 가입한 실손보험 등의 보험금을 심사합니다. 법도 소관 부처도 다른 별개의 세계입니다. 이 차이는 10장에서 따로 다룹니다.

병원 안에서는 누구와 일하나요?

맨 윗줄 = 원 밖(병원 바깥 기관), 그 아래 = 원 안(병원 안 부서)

그림 2-1. 심사팀 협업 지도

심사팀은 청구 내용에 문제가 보이면 그 진료를 한 쪽에 확인하거나 협조를 요청해야 합니다. 그래서 연락 상대가 넓습니다.

2020년 한 병원 진료비관리팀 현직자 인터뷰에는 입사 후 가장 놀란 점으로 전화 업무가 많다는 이야기가 나옵니다. 오히려 병동과의 통화는 짧은 편이고, 전산·원무·의무기록·의사·외래 같은 원내 부서, 그리고 심평원·공단·다른 병원 심사팀 같은 원 밖과의 통화가 많았다고 합니다. 한 사람의 경험이지만, 심사팀 일이 '혼자 서류만 보는 일'은 아니라는 점을 보여줍니다.

심사팀이 병동에 먼저 연락하는 일도 있습니다. 삭감 사유를 분석한 뒤 같은 일이 반복되지 않도록 의료진에게 처방이나 기록 방식을 바꿔 달라고 요청하는 것도 업무의 일부입니다. 2015년 병원 심사팀장들의 사례 발표에서도 삭감 원인을 분석하고, 의료진에게 협조를 구하고, 전산에 반영한 뒤 계속 지켜보는 과정이 하나의 업무 흐름으로 소개됐습니다.