컨텐츠 내용을 수정할 수 있습니다
심평원에 들어가면 병동에서 쓰지 않던 말을 하루에도 수십 번 듣게 됩니다. 낱말 하나씩 외우기보다 청구 한 건이 흘러가는 순서에 맞춰 묶어 두면 훨씬 빨리 익숙해집니다.
| 용어 | 뜻 |
|---|---|
| 요양급여 | 건강보험이 보장하는 진찰·검사·처치·약제·입원 등 |
| 요양기관 | 요양급여를 제공하는 병원·의원·약국 등 |
| 요양급여비용 | 요양급여에 드는 비용. 흔히 "진료비"라고 부름 |
| 본인부담금 | 요양급여비용 가운데 환자가 직접 내는 몫 |
| 비급여 | 건강보험이 보장하지 않아 환자가 전액 부담하는 항목 |
| 명세서 | 병원이 청구할 때 진료 내역을 정리해 보내는 서류 |
| 전자청구(EDI) | 명세서를 전산망으로 보내는 방식 |
| 상병코드 | 진단명을 표준 분류에 따라 부호로 적은 것 |
| 용어 | 뜻 |
|---|---|
| 수가 | 의료행위 하나하나에 매겨진 건강보험 가격 |
| 상대가치점수 | 의료행위별 난이도·자원을 상대적으로 비교한 점수 |
| 환산지수 | 상대가치점수를 금액으로 바꾸는 단가 |
| 행위별수가제 | 행위 하나하나에 가격을 매겨 더하는 방식 |
| 포괄수가제(DRG) | 정해진 질병군에 대해 입원 한 건의 가격을 묶어서 정하는 방식 |
| 용어 | 뜻 |
|---|---|
| 심사 | 청구 내역이 급여 기준과 진료 기록에 비추어 맞는지 확인하는 일 |
| 전산심사 | 정해진 규칙에 따라 전산으로 먼저 걸러내는 심사 |
| 급여기준 | 어떤 경우에 건강보험을 인정하는지 정한 기준(법령·고시) |
| 심사지침 | 급여기준을 실제 심사에 적용하는 방법을 정리한 기준 |
| 조정 | 심사 결과 청구 금액 일부를 인정하지 않거나 바꾸는 것 |
| 삭감 | 조정을 현장에서 부르는 통칭. 병원 쪽에서 특히 많이 씀 |
| 용어 | 뜻 |
|---|---|
| 심사결과 통보 | 인정 금액과 조정 내역을 병원과 건보공단에 알리는 것 |
| 이의신청 | 심평원 처분에 동의하지 않을 때 심평원에 다시 판단을 구하는 절차 |
| 심판청구 | 이의신청 결과에도 불복할 때 별도 위원회에 판단을 구하는 절차 |
| 용어 | 뜻 |
|---|---|
| 적정성 평가 | 병원들의 진료 과정과 결과를 지표로 비교하는 법정 업무 |
| 평가지표 | 평가에 쓰는 측정 항목(예: 특정 검사 시행률) |
| 가감지급 | 평가 결과에 따라 진료비를 더 주거나 덜 주는 제도 |
| 용어 | 뜻 |
|---|---|
| 의료급여 | 저소득층 의료 지원 제도. 이 진료비 심사도 심평원이 맡음 |
| 자동차보험 진료비 심사 | 교통사고 환자 진료비 심사. 다른 법률에 따라 심평원이 위탁받아 수행 |
| 본원·지역본부 | 원주의 본원과 전국 12개 지역본부 |
병동에서 익숙하게 쓰던 말이 심사 쪽에서는 이렇게 바뀝니다.
| 병동에서 쓰던 말 | 심사에서 보는 모습 |
|---|---|
| 오더, 처방 | 청구 내역의 행위·약제 코드 |
| 진단명 | 명세서의 상병코드 |
| 간호기록, 경과기록 | 청구 내용을 뒷받침하는 근거 기록 |
| 투약 기록 | 약제 청구 내역과 투여량·기간 |
| 검사 결과 | 검사 시행의 적응증과 횟수 판단 자료 |
| 수혈 기록 | 수혈 인정 기준 충족 여부 판단 자료 |
| 재원일수 | 입원 기간의 적정성 판단 자료 |
| "원래 이렇게 해요" | 급여기준·심사지침에 근거가 있는가 |
💡 팁 "삭감"은 현장에서 흔히 쓰는 말이에요. 면접이나 자기소개서에서는 "조정"처럼 공식적인 표현을 쓰는 편이 안전해요. 부록 A 미니사전에 이 장의 용어를 모아 두었어요.
다음 이론을 계속 학습하려면 로그인하세요.
로그인하고 계속 학습필기노트, 하이라이터, 메모는 잘 쓰고 있어?
내보내줘운영진이 검토할게요!
마이페이지에서 차단한 회원을 관리할 수 있어요.