인공호흡기를 단 지 며칠 된 환자를 흡인하는데, 어제보다 가래가 많고 색도 진해 보입니다. 열은 없으니 괜찮은 걸까, 아니면 무언가 시작된 걸까. 신규 때는 이런 작은 변화를 어디까지 중요하게 봐야 할지 판단이 서지 않습니다.

7부에서는 인공호흡기를 다는 동안 생길 수 있는 문제들을 하나씩 다룹니다. 7부 전체가 답하는 질문은 "무엇이 생길 수 있고, 조기 신호는 무엇인가요?"입니다. 미리 답을 말하면, 문제는 대부분 양압과 튜브에서 오고, 신호는 대개 숫자보다 환자에게서 먼저 보입니다. 그 첫 번째가 폐렴입니다.

1. 폐렴은 어떻게 생기나요?

핵심은 간단합니다. 관이 기도를 열어 두는 동안 입안 세균이 아래로 내려가면서 생깁니다.

평소에는 목이 닫히고 기침을 하면서 입안의 것이 폐로 내려가지 않게 막아 줍니다. 그런데 관이 들어가 있으면 기도가 늘 열려 있는 셈이라, 이 길을 타고 세균이 내려갈 수 있습니다. 그래서 이 폐렴은 치료보다 예방이 간호의 몫입니다.

2. 어떤 폐렴을 VAP라고 부르나요?

기관삽관이나 기계환기를 시작한 지 48시간이 지난 뒤 새로 생긴 폐렴을 인공호흡기 관련 폐렴(VAP)이라고 부릅니다. 기계환기를 시작할 때 이미 폐렴이 있었거나, 잠복기에 있던 경우는 여기서 뺍니다.

※ 출처: 박승용·이흥범, 인공호흡기 연관 폐렴의 예방과 치료, 대한내과학회지 2014;86(5):537-545

다만 진단 기준은 연구와 기관마다 달라서 아직 하나의 표준으로 정해져 있지 않습니다. 우리 병원에서 무엇을 기준으로 집계하는지는 감염관리팀 기준을 따릅니다.

3. 어떤 신호를 먼저 알아챌 수 있나요?

결론부터 말하면, 가장 먼저 눈에 띄는 것은 대개 분비물 양상과 산소 요구량입니다. 둘 다 간호 기록에서 나옵니다. 의사가 보기 전에 간호사가 먼저 볼 수 있는 신호라는 뜻입니다.

조기 신호를 정리하면 다음과 같습니다.

• 분비물의 양이 늘거나 색이 진해집니다.
• 열이 오르거나, 반대로 체온이 떨어집니다.
• 산소 요구량이 늘어납니다. 전보다 FiO₂나 PEEP을 올려야 유지됩니다.
• 호흡음이 달라집니다.
• 흉부 X선에 새로운 음영이 보입니다.

체온이 떨어지는 것도 신호에 들어간다는 점을 기억해 두면 좋습니다. "열이 없으니 괜찮다"고 넘기기 쉬운 자리입니다.

4. 예방은 무엇을 하나요?

예방은 이미 앞에서 배운 간호들을 빠짐없이 함께 하는 것입니다. 하나만 잘해서는 부족하고, 여러 가지를 한 묶음으로 챙깁니다.

그림 4-1-1. VAP 예방 묶음과 다루는 편

미국 감염관리 관련 학회들의 2022년 개정 권고는 이 항목들을 하나하나 따로 떨어진 지침이 아니라 묶음으로 시행하도록 제시했습니다.

※ 출처: 미국 SHEA · IDSA · APIC 등 공동, 급성기 병원 인공호흡기 관련 폐렴·사건 예방 권고 2022년 개정판

5. 실제로는 어떻게 알아채나요?

예를 들어 신규 간호사 하늘 씨가 흡인할 때마다 가래의 색과 끈적한 정도를 기록해 왔다고 합시다. 어느 날 오후부터 가래가 늘고 색이 진해졌고, 같은 산소포화도를 지키는 데 필요한 FiO₂도 전보다 올라가 있었습니다. 열은 없었습니다.

하늘 씨는 열이 없다고 기다리지 않았습니다. 기록 덕분에 "오후 흡인부터 분비물이 늘고 진해졌고, FiO₂를 올려야 유지됩니다"라고 언제부터인지까지 함께 보고할 수 있었습니다.

바로 이 조합이 알려야 하는 때입니다. 분비물 양상이 달라지고 산소 요구량이 함께 오르면, 열이 없어도 알립니다.

다음에 읽을 편 → 4-2 「기압손상과 기흉」