아침 라운딩 시간, 의사와 선배들이 침상 앞에 모였습니다. "이 환자 밤사이 어땠어요?" 질문이 나에게 옵니다. 기록지에는 숫자가 빼곡히 적혀 있는데, 막상 입을 열려니 어떤 숫자부터 말해야 할지 몰라 "음, Ppeak가 좀 높아요…"라는 말만 나옵니다.

이 편에서는 기록에 무엇을 남겨야 하는지, 그리고 그 기록으로 어떻게 보고하는지 살펴봅니다.

1. 기록은 무엇을 남기는 일인가요?

핵심은 간단합니다. 기록은 값의 나열이 아니라 방향의 기록입니다. 보고도 같습니다.

숫자를 많이 적는 것보다, 나중에 그 숫자들을 이어 보았을 때 어디로 가고 있는지가 드러나도록 적는 것이 중요합니다. 그러려면 숫자 하나만 적지 않고, 그 숫자를 읽는 데 필요한 정보를 함께 남깁니다.

2. 기록에는 무엇을 함께 남기나요?

설정값과 측정값은 한 쌍으로 적습니다. 예를 들어 "RR 12/24"처럼 쓰면, 기계에 정해 둔 호흡수와 실제로 잰 호흡수를 한눈에 비교할 수 있습니다. 둘 중 하나만 적으면 환자가 얼마나 더 쉬고 있는지 알 수 없습니다.

알람과 흡인, 튜브, 설정 변경도 각각 함께 적을 것이 있습니다.

• 설정값과 측정값을 한 쌍으로 (예: RR 12/24)
• 알람은 종류, 시각, 조치, 결과까지
• 흡인은 시각, 양상, 색, 환자 반응
• 튜브 깊이와 cuff 압력 확인 시각
• 설정 변경은 누가 지시했고 언제 바꿨는지

알람을 "고압 알람 있었음"으로만 적으면, 다음 사람은 무엇을 했고 어떻게 되었는지 알 수 없습니다. 종류, 시각, 조치, 결과까지 적어야 한 줄이 하나의 이야기가 됩니다.

3. 좋은 보고는 어떻게 생겼나요?

예를 들어 신규 간호사 현우 씨가 라운딩에서 담당 환자의 밤사이 변화를 보고한다고 합시다. 현우 씨는 기록지를 보며 이렇게 말했습니다.

"오전 8시 Ppeak 24였는데 지금 32입니다. Pplat은 18에서 19로 거의 그대로고, 흡인했더니 4 정도 내려갔다가 다시 올랐습니다. 총 RR은 18에서 26으로 올랐고 SpO₂는 95% 유지 중입니다."

짧은 보고지만, 듣는 사람은 이 몇 문장으로 많은 것을 알 수 있습니다. 이 문장에는 네 가지가 들어 있기 때문입니다.

1. 1. 시작값 오전 8시에 얼마였는지 말합니다.
2. 2. 지금값 지금 얼마인지 말합니다.
3. 3. 해 본 조치 흡인을 했다고 말합니다.
4. 4. 반응 흡인 뒤 잠시 내려갔다가 다시 올랐다고 말합니다.

이 네 가지가 있으면 좋은 보고입니다. 반대로 "Ppeak가 높아요"처럼 기준 없이 말하면, 듣는 사람은 얼마에서 얼마로 올랐는지 다시 물어야 합니다. 조치해 본 것을 빼고 값만 말해도 마찬가지입니다. 이미 흡인을 해 봤다는 사실은 원인을 좁히는 중요한 단서이기 때문입니다.

4. 보고할지 말지 망설여지면 어떻게 하나요?

결론부터 말하면, 망설여지면 보고합니다. 판단은 듣는 사람이 합니다.

신규 때는 "이 정도로 불러도 되나" 하는 마음에 보고를 미루기 쉽습니다. 하지만 보고는 판단을 넘기는 일이지, 내가 판단을 끝내야 하는 일이 아닙니다. 시작값, 지금값, 해 본 조치, 반응을 정리해 전하면 그다음은 듣는 사람이 정합니다.

다음에 읽을 편 → 2-6 「고압 알람 — 물었나 · 가래인가 · 폐인가」