제10장 중증도 분류와 반복 평가

학습목표: 성인 START의 판단 순서를 적용한다. 분류 체계별 명칭 차이를 이해하고, 최초 분류를 확정 진단이나 영구적인 순위로 오해하지 않는다.

10.1 분류는 진단명이 아니라 우선순위를 정한다

중증도 분류는 제한된 정보와 자원 아래에서 누구에게 어떤 우선순위로 도움을 제공할지 결정하는 과정이다. 정확한 진단을 모두 마친 다음 시작하는 것이 아니다. 반대로 빠르게 해야 한다는 이유로 호흡·순환·의식 같은 핵심 정보를 생략해서도 안 된다.

분류 결과는 환자의 현재 상태와 체계의 목적을 반영한다. 재난 현장의 분류와 병원 응급실의 분류는 대상·환경·체계가 다르므로 색깔과 숫자를 임의로 일대일 대응시키지 않는다. 시험에서 START를 지정했다면 START의 판단 틀을 적용한다.

10.2 이름과 색깔을 함께 확인한다

국내 교육자료와 문항은 ‘긴급·응급·비응급·지연·사망’ 등의 용어를 사용한다. 다른 체계의 번역을 섞으면 같은 ‘지연’이라는 말도 혼동될 수 있다. 따라서 문항에 제시된 체계, 색깔과 정의를 함께 읽는다. 기출의 분류 명칭을 임상 사망 선고나 처치 중단 권한으로 확대해석하지 않는다.

고전적 START에서 기도 개방 후에도 무호흡인 환자의 흑색 분류와, 별도의 체계에서 사용하는 자원 의존적인 생존기대 범주를 단순히 같은 뜻으로 외우지 않는다. 사용하는 알고리즘의 설명을 확인하는 것이 우선이다. [S11]

10.3 성인 START 판단 흐름

START는 Simple Triage and Rapid Treatment의 약자다. 먼저 걸을 수 있는 환자를 구별하고, 보행이 어려운 환자에서 호흡·관류·명령 수행 능력을 평가한다. 일반적인 성인 교육 흐름은 아래와 같다. 소아에게 성인 기준을 그대로 적용하는 알고리즘은 아니다. [S11·S12]

1. 보행: 걸을 수 있는 환자를 지정된 안전한 장소로 안내하고 녹색으로 우선 분류한다. 이후 관찰·재평가한다.
2. 호흡: 호흡이 없으면 기도 개방을 시행한다. 이후에도 무호흡이면 고전적 START의 흑색 범주로 분류한다. 기도 개방 뒤 호흡이 돌아오면 적색이다.
3. 호흡수: 자발호흡이 있으며 분당 30회를 초과하면 적색으로 본다. 그렇지 않으면 관류 평가로 이어간다.
4. 관류: 모세혈관 재충혈이 2초를 초과하거나, 요골맥박을 사용하는 수정형에서 맥박이 촉지되지 않으면 적색 기준이 된다.
5. 명령 수행: 간단한 명령을 수행하지 못하면 적색, 앞선 적색 기준에 해당하지 않고 수행할 수 있으면 황색으로 분류한다.

‘30회·2초·명령’은 순서를 기억하는 보조장치다. 수치만 외우고 기도 개방 후 호흡 회복을 놓치면 안 된다. 원자료 도식에 경계값 표현이 간략한 경우, 정확히 경계값인 환자를 그 수치 하나만으로 단정하지 않고 사용 지침과 나머지 평가를 확인한다. 이 책의 연습은 경계값만으로 정답을 가르는 모호한 사례를 피했다.

10.4 관류를 보는 이유

관류는 조직에 혈액이 공급되는 상태와 관련된다. 혈액순환에 문제가 있으면 말초 평가가 달라질 수 있다. START에서는 빠르게 사용할 수 있는 지표로 모세혈관 재충혈이나 요골맥박을 이용한다. 추위·조명·말초 상태 등이 평가에 영향을 줄 수 있어 측정 조건과 알고리즘의 대안을 함께 이해한다.

모세혈관 재충혈 시간과 요골맥박은 자료에 따라 대체 지표로 사용될 수 있다. 서로 다른 판본을 합쳐 모든 검사를 반드시 모두 통과해야 한다는 새로운 알고리즘을 만들지 않는다. 현장에서 채택한 체계의 정의와 절차에 따라 평가한다.

10.5 간단한 명령을 보는 이유

호흡이 유지되고 말초 관류가 겉으로 괜찮아 보여도 간단한 명령을 수행하지 못하면 중요한 이상일 수 있다. 따라서 호흡수만 정상 범위에 있다고 평가를 끝내지 않는다. 다만 언어·청각·발달·기존 장애로 명령 전달이 어려운 경우와 새로 생긴 의식 변화를 구별할 필요가 있다. 재난에서도 평가의 목적을 이해해야 오분류를 줄일 수 있다.

‘이름이 무엇인가’에 답하는 것과 ‘손을 잡아보라’ 같은 지시를 수행하는 것은 동일한 질문은 아니다. 시험에서는 어떤 반응이 제시되었는지 정확히 읽고, 정보가 없는 부분을 임의로 정상으로 채우지 않는다.

10.6 적용 연습: 어느 단계에서 결정되는가

각 사례는 단일 학습 목적을 위해 단순화했다. 실제 현장에서는 오염, 추가 손상과 상태 변화가 동반될 수 있다. 보행 가능하다고 심각한 문제가 영원히 배제되는 것은 아니며, 최초 분류 뒤 악화하면 다시 분류한다.

10.7 손상명만 보고 분류하지 않는다

외관상 심한 골절은 눈에 띄지만 그보다 생명위협이 큰 호흡·순환 장애가 다른 환자에게 있을 수 있다. 일반적인 중증도 문제는 특정 손상의 긴급성을 묻기도 하고, START 문제는 생리학적 기준을 적용하게 하기도 한다. 어떤 분류 문제인지 먼저 확인한다.

기출 15·16번의 학습은 손상의 성격과 처치·이송 우선순위를 연결하는 것이다. 하지만 해당 정답을 ‘같은 뼈가 부러지면 활력징후와 관계없이 항상 같은 등급’이라는 규칙으로 바꾸지 않는다. 주어진 분류 맥락과 환자의 전체 상태를 함께 읽는다.

10.8 과대분류·과소분류와 재분류

과대분류는 상대적으로 긴급성이 낮은 환자를 높은 우선순위로 분류해 제한된 자원을 과하게 사용하는 문제다. 과소분류는 필요한 처치·이송의 우선순위를 낮게 판단하여 도움을 지연하는 문제다. 어느 한 방향의 오류만 피하면 충분한 것이 아니라 정확한 평가와 반복 확인이 필요하다.

분류표는 최초 상태, 변경 시각과 근거가 추적되게 관리한다. 구역 간 이동과 처치, 이송 대기 중에 상태가 변할 수 있으므로 다음 담당자는 표지만 보고 평가를 생략하지 않는다. ‘분류 완료’는 환자 관리의 종료가 아니라 다음 단계의 시작이다.

더 알아두기 · 소아 중증도 분류(JumpSTART)

소아(대체로 1~8세, 교재에 따라 다름)에게는 성인용 START 대신 JumpSTART를 쓴다. 보행 가능한 아동은 먼저 녹색으로 두고 이후 재평가한다. 호흡이 없으면 기도를 열고, 그래도 없으면 맥박을 확인한다. 맥박이 없으면 흑색이고, 맥박이 있으면 인공호흡 5회를 한 뒤 호흡이 돌아오면 적색, 돌아오지 않으면 흑색으로 분류한다. 호흡이 있을 때는 호흡수가 분당 15회 미만이거나 45회를 초과하는 경우, 말초 맥박이 만져지지 않는 경우, 의식이 AVPU의 P(통증에만 반응) 이하인 경우를 적색으로 하고 그 밖에는 황색으로 한다.

10.9 확인문제

근거·연결: [S1] 중증도 분류, [S2] 14~16번, [S11·S12] 성인 START. 국내 명칭은 적용 지침과 문항의 표현을 함께 확인한다.