제4장 병력조사와 의사소통

1. 질문의 순서가 정보의 질을 바꾼다

환자가 말할 수 있으면 ‘어떤 일 때문에 도움을 요청하셨나요?’처럼 열린 질문으로 시작한다. 이후 생명위협과 관련된 부분을 구체적으로 좁힌다. ‘심장병 때문에 아프신 거죠?’라는 유도 질문은 환자의 설명을 왜곡할 수 있다. 호흡이 힘든 사람에게 긴 답변을 요구하지 않고 짧게 답할 질문으로 바꾸며, 동행자에게 필요한 정보를 병행하여 얻는다.

환자의 말을 해석한 결론과 환자가 실제로 한 말을 구별한다. ‘가슴이 돌에 눌리는 것 같다’는 직접 표현은 진단명이 없어도 유용하다. 보호자가 말한 약물 복용과 환자가 말한 복용이 다르면 한쪽을 임의로 삭제하지 않고 출처를 기록한다.

2. SAMPLE: 빠뜨리지 않기 위한 틀

알레르기는 단순히 ‘있다’에서 끝내지 않는다. 구역 같은 부작용과 두드러기·호흡곤란 같은 반응을 구체적으로 듣는다. 약물은 이름을 모르면 약 봉투나 안전하게 확보한 목록을 확인하고, 확인되지 않은 약물을 단정하여 기록하지 않는다.

3. OPQRST: 증상을 자세히 파악하기

O는 발생 시점, P는 악화·완화 요인, Q는 양상, R은 부위와 퍼짐, S는 정도, T는 시간 경과다. 통증 외에도 호흡곤란이나 어지러움의 경과를 정리하는 데 활용할 수 있다. 통증 9점은 주관적 강도가 높다는 뜻이지 특정 질환의 확진이 아니다. 반대로 통증이 약해도 위험한 질환이 가능하다.

‘언제부터였나요?’와 ‘마지막으로 평소와 같았던 시각은 언제인가요?’는 다르다. 잠에서 깬 뒤 마비를 발견한 환자는 발견 시각이 곧 증상 시작 시각은 아니다. 시계 시간과 정보 제공자를 함께 기록한다.

4. 대화가 어려운 환자

청력장애가 있으면 얼굴을 보며 짧고 분명하게 말하고, 보조기 사용을 확인한다. 언어장벽이 있으면 가능한 전문 통역 수단을 이용하고, 민감한 정보가 가족 통역에서 누락될 수 있음을 고려한다. 치매 환자도 직접 말을 걸어 존중하며 평소 인지 상태를 보호자에게 확인한다. 무반응 환자는 병력청취보다 기도·호흡·순환이 우선이다.

사례 해설: ‘평소 당뇨약을 먹는다’는 정보만으로 의식 저하를 저혈당이라고 확정하지 않는다. 마지막 섭취, 약물, 증상 시작, 외상, 발열, 호흡을 함께 확인한다. 병력은 가능성을 좁히는 자료이며 평가를 대체하지 않는다.

보충 강의 · 소아 문진과 검진을 연결하는 방법

소아에게 처음부터 보호자와 떨어져 눕도록 요구하면 공포와 울음이 커져 호흡·맥박 평가가 어려워질 수 있다. 안전하고 평가에 지장이 없는 상황에서는 보호자 가까이에서 관찰을 시작한다. 나이에 맞는 짧은 문장을 사용하고 기구를 간단히 보여 주며 덜 불편한 검사부터 진행한다. 다만 생명을 위협하는 기도·호흡·순환 문제의 처치를 안정을 이유로 미루지는 않는다.

보호자는 평소 모습과 변화, 섭취량, 소변, 발열, 복용약, 사건 시각을 알려 줄 수 있다. 말을 할 수 있는 아이의 표현도 직접 듣는다. “배가 아프지?” 같은 유도 질문보다 “어디가 가장 불편해?”로 시작하고, 필요한 내용을 폐쇄형 질문으로 좁힌다. 보호자의 대답과 아이의 행동이 다르면 어느 하나를 지우지 말고 둘 다 객관적으로 기록한다.

확인문제

근거: [M3]. 기출 연결: 1교시 23~25번.