정신없던 근무가 조금 가라앉고 기록 화면 앞에 앉습니다. 채혈하고, 결과를 보고, 알리고, 처방을 받고, 시행한 일이 머릿속에서 한 덩어리로 엉켜 있습니다. "오후에 결과 확인 후 보고, 처치함" 한 줄로 적고 싶어지지만, 이렇게 써도 되는지 마음에 걸립니다.

몇 시간 뒤 팀이 그 근무를 되짚을 때 보는 것은 시각의 순서입니다. 이 편에서는 시각을 어떻게 나누어 적는지, 본 것과 짐작한 것을 어떻게 가르는지, 응급이 있었을 때와 근무를 마칠 때 무엇을 남기는지를 살펴봅니다.

1. 시각은 어떻게 적나요?

핵심은 간단합니다. 시각을 뭉치지 않습니다.

하나의 결과에도 여러 개의 시각이 따라붙습니다. 채혈, 결과 확인, 보고, 처방, 시행은 모두 다른 시각에 일어난 일입니다.

그림 3-11-1. 하나의 결과에 따라붙는 다섯 시각

다섯을 하나로 뭉쳐 적으면, 나중에 어느 단계에서 시간이 걸렸는지 아무도 알 수 없습니다. 그래서 각각 따로 남깁니다.

2. 본 것과 짐작한 것은 어떻게 나누나요?

기록 문장 안에서 둘을 갈라 씁니다. 직접 보고 잰 것을 관찰, 그 원인에 대한 내 생각을 추정이라고 부릅니다.

그림 3-11-2. 관찰과 추정 갈라 쓰기

그렇다면 왜 꼭 갈라야 할까요? 둘을 섞으면 다음 사람이 내 판단까지 물려받기 때문입니다. 관찰만 따로 남아 있으면 다음 사람은 같은 사실을 보고 스스로 다시 판단할 수 있습니다.

3. 결과와 보고에는 무엇을 붙이나요?

결과에는 검체 지점과 그때의 설정을 붙입니다. 같은 값이라도 어디서 뽑았고 어떤 설정에서 나왔는지에 따라 뜻이 달라지기 때문입니다.

보고에는 누구에게, 어떤 경로로, 무엇을, 어떤 답을 받았는지를 붙입니다. 답이 없어서 다시 연락했다면 그것도 남깁니다. 연락이 닿지 않았던 시간도 그 근무의 중요한 사실입니다.

4. 응급이 있었다면 무엇부터 적나요?

결론부터 말하면, 시각부터 적습니다. 응급 기록은 다음 순서로 남깁니다.

1. 1. 알아챈 시각 언제 처음 알았는지가 모든 시간의 출발점입니다.
2. 2. 무슨 신호였나 무엇을 보고 알아챘는지 적습니다.
3. 3. 한 조치 한 일을 순서대로 적습니다.
4. 4. 부른 사람 누구를 불렀는지 적습니다.
5. 5. 회복 시각 언제 안정되었는지 적습니다.

회로나 산화기를 교체했다면 한 가지가 더 있습니다. 교체 뒤 세팅값, 압력 셋, 목표를 다시 읽고, 고정 길이를 다시 재서 양쪽을 남깁니다. 교체 전 값은 기준이 아닙니다. 새 회로에서는 새로 읽은 값이 기준이 됩니다.

마지막으로 응급에 쓴 클램프와 물품을 보충했는지 확인합니다.

5. 근무를 마칠 때는 무엇을 나눠 적나요?

끝난 일과 남은 일을 나눕니다. 그리고 남은 쪽이 먼저입니다. 남은 일에는 이런 것들이 있습니다.

• 다음 검사 시각
• 나갔지만 아직 오지 않은 결과
• 알렸으나 답을 받지 못한 것
• 처방은 났으나 아직 하지 못한 것
• 동의서 진행 상태

끝난 일과 남은 일을 섞으면 다음 사람이 전부를 다시 확인해야 합니다. 남은 일이 먼저 보이면 다음 사람은 거기서부터 바로 시작할 수 있습니다.

6. 실제로는 어떻게 흘러가나요?

예를 들어 신규 간호사 유나 씨가 근무 중에 삽입부 배액이 늘어난 것을 보고 알렸다고 합시다. 기록을 쓰면서 유나 씨는 "출혈 때문에 배액이 늘어남"이라고 적으려다 멈췄습니다.

유나 씨는 문장을 둘로 갈랐습니다. 먼저 배액의 색과 양을 관찰로 적고, 원인에 대한 생각은 "출혈 때문으로 보인다"로 따로 적었습니다. 채혈, 결과 확인, 보고, 처방, 시행 시각도 하나씩 따로 남겼습니다. 근무를 마칠 때는 아직 오지 않은 결과와 답을 받지 못한 연락을 맨 앞에 적어 두었습니다.

7. 우리 부서에서는 어떻게 하나요?

기록 서식은 부서마다 다릅니다. 첫 근무 전에 확인해 둡니다.

• 기록 서식의 필수 칸과 기록 간격

다음에 읽을 편 → 4-1 「콘솔의 압력 숫자는 어느 지점의 값인가요?」