‘멘탈이 떨어졌어요’라는 말 뒤에는 어떤 반응이 달라졌는지가 필요하다. 평소에는 부르면 눈을 뜨던 환자가 지금은 어떤 반응을 보이는지, 지시를 따르는 움직임과 좌우 차이는 어떤지 직접 관찰한 말로 설명해 본다.

GCS는 눈뜨기(E), 언어(V), 운동(M) 반응을 나누어 평가한다. 총점만 말하면 어느 부분이 달라졌는지 알기 어렵다. 자발적인지 어떤 자극 뒤 반응했는지, 지시를 수행하는지까지 연결해 본다. 삽관·sedation·근이완뿐 아니라 청력·언어 문제, 부종·손상도 평가를 제한할 수 있다.

삽관으로 언어 반응을 평가할 수 없다면 평가불가(NT)를 무반응이나 0점과 같은 뜻으로 쓰지 않는다. 공식 GCS 안내는 평가불가 항목이 있을 때 오해를 부르는 총점을 보고하지 않도록 한다. 전산 표기가 달라도 실제 반응과 제한 이유를 함께 전달한다. (병원차)

동공 크기·대칭·빛반사와 새 편측 약화는 GCS 합계에 모두 들어 있지 않다. 새 변화가 보이면 점수 계산을 끝낼 때까지 기다리지 않고 공유한다. 약물 변경 시각을 확인하되 ‘sedation 때문일 것’이라는 추정과 직접 본 사실은 구분한다.

눈을 감고 있는 두 환자가 같은 깊이의 sedation 상태인 것은 아니다. 부르면 눈을 맞추는 환자와 자극에도 반응이 없는 환자는 다르게 평가한다. RASS는 이런 각성과 행동 반응을 정해진 방법으로 표현하는 도구다.

RASS는 초조한 쪽을 양수, 차분하게 깨어 있는 상태를 0, 각성이 낮아진 쪽을 음수로 나타내며 범위는 +4에서 -5다. 정확한 점수는 검증된 평가 절차를 따른다. 약물 이름이나 주입 여부, 눈을 감았다는 사실만으로 점수를 정하지 않는다.

인계에서는 목표 RASS와 지금 평가한 RASS를 나누어 말한다. 목표는 팀이 정한 sedation 깊이이고 현재 점수는 그 시각에 관찰한 결과다. 둘이 다르면 약물 변경·시술·자극 시각과 실제 반응을 붙여 전달한다. 점수 자체를 약물 증감 지시로 바꾸지는 않는다.

많이 움직인다고 항상 sedation이 부족한 것도 아니다. 통증·섬망·저산소증·불편감 등 여러 원인을 살핀다. 근이완이나 신경학적 손상, 감각·의사소통 제한도 해석에 영향을 준다. 목표와 평가 주기·각성 평가 조건은 처방과 부서 지침으로 확인한다. (병원차)

기관내관 때문에 말을 못 해도 손짓이나 그림판으로 통증을 표현할 수 있는 환자가 있다. 먼저 의사소통이 가능한지 살피고, 가능하면 환자의 자기보고를 우선한다. ‘통증을 말하지 않았다’와 ‘말할 수 없었다’는 다르다.

NRS는 환자가 숫자로 통증을 표현하는 도구다. 자기보고가 어려운 중환자에게는 CPOT나 BPS 같은 행동 도구를 사용한다. 표정·몸의 움직임·근긴장·인공호흡기와의 상호작용 등을 각 도구의 기준에 맞게 평가하며, 서로 다른 도구의 점수를 바꿔 쓰지 않는다.

혈압·맥박 상승은 통증을 다시 살펴볼 신호가 될 수 있지만 그 자체가 통증 강도는 아니다. sedation이나 근이완으로 표현이 가려질 수 있고, 특히 근이완 중에는 행동 도구 해석이 제한된다. 반응이 없다는 이유로 통증이 없다고 채우지 않는다.

안정 시와 석션·체위변경 중 반응을 함께 보면 언제 통증이 나타나는지 이해하기 쉽다. 진통 뒤에는 같은 도구로 다시 평가하고 호흡·각성 변화도 별도로 남긴다. 도구 선택과 재사정 시점은 부서 기준으로 확인한다. (병원차) 투여와 재평가 시각을 이어 적으면 다음 처치와 인계에도 도움이 된다.

밤에는 주의가 산만했는데 낮에는 대화가 되는 환자도 있다. 섬망은 시간에 따라 반응이 달라질 수 있어 지금 잠깐 괜찮아 보인다는 관찰만으로 끝내지 않는다. 조용하고 반응이 적은 저활동성 섬망도 있으므로 초조한 행동만 찾지 않는다.

CAM-ICU는 급성 변화·변동, 주의력, 의식 수준과 사고의 정돈 정도를 정해진 방법으로 평가한다. ICDSC는 관찰 기간의 여러 증상을 살피는 점검표다. 두 도구의 기준을 섞지 않고 부서에서 채택한 방법을 따른다. (병원차)

평가 전에는 충분히 깨어 있는지와 평소 인지 상태, 청력·시력·언어 조건을 확인한다. 깊은 sedation이나 혼수로 시행할 수 없다면 평가불가를 음성으로 적지 않는다. 이유와 시각을 남기고 각성 상태가 달라졌을 때의 재평가를 연결한다.

선별 양성은 원인 평가가 필요하다는 정보다. 약물·감염·수면·대사 이상 등을 함께 살피며 도구 결과만으로 특정 약물을 선택하지 않는다. 인계에서는 ‘밤에 이상했다’보다 언제 주의력과 반응이 어떻게 달랐는지, 어떤 도구로 평가했고 제한은 무엇이었는지 전한다.

침상에 계속 누워 있는 환자라도 위험은 고정되어 있지 않다. sedation이 얕아져 일어나려 할 수 있고, 복와위나 기기 고정 때문에 새로운 압박 부위가 생길 수 있다. 위험도 점수는 그때 필요한 예방 활동을 연결하는 자료다.

브레이든척도는 감각인지, 습기, 활동과 움직임, 영양, 마찰·전단의 위험을 평가한다. 정해진 도구를 사용하며 항목을 임의로 줄여 새 점수를 만들지 않는다. 총점과 별도로 실제 피부를 봐야 한다. E-tube 고정부나 산소 기구, 전극·배액관 아래는 기기에 가려 놓치기 쉽다.

복와위에서는 얼굴·흉부·골반·무릎 등 압박되는 곳이 달라진다. 발한·실금·설사, 부종과 드레싱 아래 습기도 살핀다. 체위를 바꾸거나 보호한 뒤에는 어느 부위를 어떻게 관리했고 다음에 무엇을 볼지 남긴다.

낙상 위험도 각성·섬망 상태나 이동·재활 시작과 함께 다시 본다. 라인이 걸리거나 당겨질 가능성도 연결한다. 사용하는 도구와 재평가·체위변경 계획은 환자 상태와 기관 기준에 따른다. (병원차) ‘고위험’ 표시만 넘기기보다 지금 환자의 실제 위험과 이어갈 예방 활동을 말한다.

환자 상태를 논의하다 APACHE나 SOFA 점수가 나오면 어떤 자료로 무엇을 설명하는지 먼저 확인한다. 중증도 점수는 상태를 일정한 기준으로 정리하거나 환자 집단의 결과를 비교하는 데 쓰인다. 개인의 예후나 치료 시작·중단을 점수 하나로 결정하지 않는다.

SOFA 계열은 호흡·순환·신경계·신장·간·응고 관련 기능 장애를 살핀다. 다만 기존 SOFA와 SOFA-2는 변수와 기준이 달라 일부를 섞어 계산하면 안 된다. 부서에서 어느 버전을 쓰는지 확인한다. (병원차)

점수에는 정해진 관찰 시간과 자료 포함 규칙이 있다. 특정 기간의 가장 나쁜 값과 지금의 값을 혼동하거나 누락된 검사를 정상으로 채우면 비교가 어긋난다. 자동 계산도 입력된 시각·관찰값·투여 상태가 맞아야 의미가 있다.

계산·확정 담당자는 기관마다 다르지만 간호 관찰은 중요한 원자료가 된다. 점수가 달라졌다면 어느 장기 항목이 어떤 시간의 자료로 바뀌었는지 확인해 본다. 그러면 숫자를 전달하는 데서 환자에게 실제로 생긴 변화를 설명하는 단계로 이어진다.