제8부 산과 응급

두 사람을 본다. 제31회에서 세 문항이 나왔다.

CHAPTER 30 · ★★★

제30장 전치태반과 태반조기박리

아프냐 아프지 않냐가 가른다.

	전치태반	태반조기박리
무엇인가	태반이 자궁 입구를 덮고 있다	태반이 분만 전에 떨어진다
출혈	밝은 선홍색 · 겉으로 보인다	어두운 색 · 겉으로 안 보일 수 있다(은폐 출혈)
통증	없다 — 무통성	있다 — 심한 복통
자궁	부드럽다	단단하고 판자처럼 굳는다
태아	대체로 안정	곤란이 흔하다
위험인자	이전 제왕절개 · 다분만 · 고령	고혈압 · 외상 · 흡연 · 코카인
금기	내진하지 않는다

⚠ 무통성 출혈이면 전치태반

"아프지 않은데 피가 난다" = 전치태반, "아프고 배가 단단하다" = 태반조기박리.

전치태반에서 내진하면 대량출혈이 될 수 있다. 하지 않는다.

태반조기박리는 겉으로 피가 안 보여도 안에서 대량으로 고일 수 있다. 출혈량으로 중증도를 판단하지 않는다.

태반조기박리는 파종혈관내응고를 잘 일으킨다(제26장).

외상 후의 복통과 자궁 강직은 태반조기박리를 강하게 시사한다.

[도판 30-1] 전치태반과 태반조기박리 — 자궁 단면 두 개를 나란히 그리고, 왼쪽 전치태반(태반이 자궁경부를 덮고 있어 밝은 선홍색 출혈이 밖으로 나온다), 오른쪽 태반조기박리(태반이 자궁벽에서 떨어져 뒤에 어두운 피가 고이고 밖으로는 적게 나온다)를 표시한다. 아래에 통증 · 자궁 긴장도 · 출혈 색을 대비 표로 붙이고, "무통성이면 전치태반"과 "내진 금기"를 강조한다.

한 줄 정리 — 무통성 선홍색 출혈이면 전치태반, 통증과 단단한 자궁이면 태반조기박리다.

CHAPTER 31 · ★★★

제31장 중증 자간전증과 자간증

혈압과 단백뇨, 그리고 경련.

구분	무엇인가
자간전증	임신 20주 이후의 고혈압에 단백뇨나 장기 기능 이상이 동반
중증 자간전증	혈압이 매우 높거나(대략 160/110 이상) 장기 손상 소견이 있다
자간증	여기에 경련이 더해진 것
HELLP 증후군	용혈 · 간효소 상승 · 혈소판 감소

무엇을 하는가

목적	약	요점
경련의 예방과 치료	황산마그네슘	첫 번째 약 — 항경련제가 아니라 마그네슘이다
혈압 조절	라베탈롤 · 하이드랄라진 · 니페디핀 등	너무 급격히 낮추지 않는다 — 태반 관류가 떨어진다
근본 치료	분만

⚠ 자간증 경련의 첫 약은 황산마그네슘이다

일반적인 경련에는 벤조디아제핀이지만, 자간증에서는 황산마그네슘이다.

투여 중에는 깊은힘줄반사 · 호흡수 · 소변량을 감시한다.

반사가 사라지면 고마그네슘혈증의 첫 신호다 → 투여 중단, 해독제는 칼슘.

좌측위로 눕히고 자극을 줄인다.

목표 혈압을 지나치게 낮추지 않는다 — 태아 관류가 떨어진다.

업무범위

알아야 하지만 1급 응급구조사가 직접 할 수 없는 것

황산마그네슘과 혈압강하제 투여는 1급의 업무범위가 아니다.

병원 전에서는 좌측위 · 자극 최소화 · 기도와 산소 · 경련 시 손상 예방 · 산과가 가능한 병원으로 신속 이송이다.

투여 중인 수액과 약을 확인하고 인계한다.

한 줄 정리 — 자간증 경련의 첫 약은 황산마그네슘이며, 반사 소실이 과량의 첫 신호다.

CHAPTER 32 · ★★★

제32장 어깨난산

머리는 나왔는데 어깨가 걸린다.

무엇이 보이나

아기 머리가 나온 뒤 어깨가 두덩결합에 걸려 진행하지 않는다. 머리가 나왔다가 회음으로 다시 당겨 붙는 거북목 징후가 특징이다.

무엇을 하는가

순서	무엇을	왜
①	도움을 부르고 시각을 기록한다	시간이 중요하다
②	맥로버츠 자세 — 산모의 두 다리를 배 쪽으로 최대한 굽혀 끌어당긴다	골반이 회전해 두덩결합이 들리고 골반 출구가 넓어진다
③	두덩위 압박 — 두덩결합 바로 위를 비스듬히 누른다	어깨를 비스듬히 돌려 빠지게 한다
④	필요하면 그 밖의 조작

⚠ 두덩위를 누르지 자궁바닥을 누르지 않는다

자궁바닥을 누르면 어깨가 더 단단히 박힌다. 절대 하지 않는다.

두덩결합 바로 위를 누르는 것이 맞다.

맥로버츠 자세만으로도 상당수가 해결된다. 가장 먼저, 가장 간단하다.

머리를 세게 당기거나 비틀지 않는다 — 팔신경얼기 손상.

"자궁저부를 압박한다"는 선지는 틀리다.

[도판 32-1] 어깨난산 — 무엇을 하고 무엇을 하지 않는가. 왼쪽에 거북목 징후로 알아채는 지점을 적고, 가운데에 맥로버츠 자세 → 두덩위 압박 → 자세 변경의 순서를 단계 상자로 배치한다. 오른쪽에 하지 않는 것(자궁바닥 압박 · 머리의 강한 견인과 비틀기)을 붉은 상자로 대비한다.

수치

수치 상자 — 제32장

거북목 징후 — 머리가 나왔다 다시 당겨 붙는다

맥로버츠 자세 — 두 다리를 배 쪽으로 최대한 굽힌다

두덩위 압박 — 자궁바닥이 아니다

머리를 세게 당기거나 비틀지 않는다

한 줄 정리 — 맥로버츠 자세가 먼저이고, 두덩위를 누르지 자궁바닥을 누르지 않는다.

CHAPTER 33 · ★★

제33장 자궁내막증과 부인과 통증

주기와 함께 오는 통증.

자궁내막 조직이 자궁 밖에 자라는 병이다.
월경통이 점점 심해지는 것이 대표 증상이며, 성교통 · 배변통 · 불임이 동반될 수 있다.
주기와 함께 증상이 변하는 것이 특징이다.
응급에서 중요한 것은 감별이다 — 자궁외임신 · 난소꼬임 · 골반염 · 막창자꼬리염.
가임기 여성의 하복부 통증에서는 언제나 자궁외임신을 먼저 배제한다.
난소꼬임은 갑작스러운 한쪽 심한 통증과 구토로 오며 시간이 지나면 난소를 잃는다.

한 줄 정리 — 가임기 여성의 하복부 통증에서는 언제나 자궁외임신을 먼저 배제한다.

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