제2부 호흡계 응급

제31회에서 여섯 문항으로 이 과목 최다였다.

CHAPTER 3 · ★★★

제3장 천식의 중증도와 처치

조용해진 천식이 가장 위험하다.

중증도	무엇이 보이나
경증~중등도	말을 문장으로 한다 · 쌕쌕거림이 들린다 · 보조근 사용 적음
중증	한 문장을 못 끝낸다 · 앉아서 앞으로 기댄다 · 보조근 사용 · 맥박 120 이상
임박한 호흡정지	쌕쌕거림이 사라진다 · 의식 저하 · 청색증 · 서맥 · 조용한 가슴

처치의 뼈대

순서	무엇을
①	산소 — 목표 포화도에 맞춘다
②	흡입 기관지확장제 — 속효성 베타2작용제, 필요 시 항콜린제 병용
③	전신 스테로이드 — 중증 발작에서 일찍 준다
④	반응이 없으면 마그네슘 등을 고려
⑤	호흡부전이면 환기 보조

⚠ 스테로이드는 늦게 듣지만 일찍 준다

스테로이드는 효과가 나타나기까지 몇 시간이 걸린다.

그래서 효과가 늦다고 미루는 것이 아니라, 늦기 때문에 일찍 준다.

중증 발작에서 스테로이드를 주지 않으면 재발과 입원이 는다.

기관지확장제는 즉시 효과, 스테로이드는 염증을 잡아 재발을 막는다. 역할이 다르다.

⚠ 조용해진 것은 좋아진 것이 아니다

쌕쌕거림은 공기가 좁은 길을 지나며 나는 소리다.

공기가 아예 오가지 않으면 소리도 나지 않는다 — 조용한 가슴.

의식 저하와 함께 오면 임박한 호흡정지다.

"쌕쌕거림이 사라졌으므로 호전되었다"는 진술은 틀리다.

한 줄 정리 — 스테로이드는 늦게 들으므로 일찍 준다. 조용해진 가슴은 임박한 호흡정지다.

CHAPTER 4 · ★★★

제4장 최대날숨유량

기도가 얼마나 좁아졌는지를 숫자로 본다.

힘껏 내쉴 때의 최대 유량을 잰다. 큰 기도의 폐쇄 정도를 반영한다.
개인 최고치나 예측치와 비교해 비율로 해석한다. 절대값 하나만으로는 뜻이 적다.
대략 개인 최고치의 80% 이상이면 양호, 50~80%면 중등도, 50% 미만이면 중증으로 본다(기관 지침에 따라 다르다).
치료 전후를 비교해 반응을 본다.
환자의 노력에 크게 좌우된다 — 제대로 못 불면 낮게 나온다.
중증 발작에서는 검사 자체가 어렵거나 위험할 수 있다.

⚠ 천식과 COPD의 감별에는 쓰지 못한다

최대날숨유량은 폐쇄의 정도를 보는 것이지 원인을 가리는 것이 아니다.

감별은 병력과 임상상으로 한다 — 나이 · 흡연력 · 반복 여부 · 가역성.

개인 최고치를 아는 환자가 훨씬 유용하다. 자기 값과 비교할 수 있다.

수치

수치 상자 — 제4장

개인 최고치의 80% 이상 — 양호

50~80% — 중등도

50% 미만 — 중증

절대값보다 자기 최고치와의 비율

한 줄 정리 — 최대날숨유량은 폐쇄의 정도를 보는 것이며 자기 최고치와의 비율로 해석한다.

CHAPTER 5 · ★★★

제5장 COPD 급성악화와 산소 목표

많이 주는 것이 답이 아니다.

상황	목표 산소포화도
일반적인 응급 환자	94~98%
COPD 등 이산화탄소 저류 위험	88~92%

왜 낮게 잡는가

만성적으로 이산화탄소가 높은 환자에서 고농도 산소를 주면 이산화탄소가 더 올라간다.
기전은 여러 가지가 함께 작용한다 — 환기-관류 불균형의 악화(저산소성 폐혈관수축의 해제), 할데인 효과, 저산소성 호흡 자극의 감소.
그 결과 의식이 흐려지고 이산화탄소 마취에 빠질 수 있다.
벤투리마스크가 유용하다 — 농도를 정확히 조절할 수 있다.

⚠ 산소를 끊으라는 뜻이 아니다

저산소증은 즉시 죽이고 고이산화탄소는 서서히 죽인다.

포화도가 낮으면 산소를 준다. 다만 목표를 88~92%로 잡아 조절한다.

심정지나 중증 저산소에서는 목표를 따지지 않고 고농도를 준다. 살리고 나서 조절한다.

"COPD 환자에게는 산소를 주지 않는다"는 진술은 틀리다.

[도판 5-1] 산소 목표와 이산화탄소 저류 — 왼쪽에 두 목표 구간(일반 94~98% / COPD 등 88~92%)을 포화도 눈금 막대로 나란히 그린다. 오른쪽에 고농도 산소가 이산화탄소를 올리는 세 경로(환기-관류 불균형 악화 · 할데인 효과 · 호흡 자극 감소)를 화살표 도해로 배치하고, 아래에 "저산소증은 즉시 죽이고 고이산화탄소는 서서히 죽인다"를 강조 상자로 붙인다.

수치

수치 상자 — 제5장

일반 — 94~98%

이산화탄소 저류 위험 — 88~92%

심정지·중증 저산소에서는 고농도

농도 조절 — 벤투리마스크

한 줄 정리 — COPD의 목표는 88~92%지만 산소를 끊는 것이 아니다. 저산소증이 더 급하다.

CHAPTER 6 · ★★

제6장 폐렴

열과 기침과 국소 소견.

소견	설명
증상	발열 · 오한 · 가래를 동반한 기침 · 흉막성 흉통 · 호흡곤란
청진	국소적인 수포음 · 기관지호흡음 · 촉각진탕음 증가
타진	둔탁음(경화·흉수)
노인	열이 없고 섬망이나 식욕부진으로 온다
영상	경화 음영 — 폐엽성 또는 반점상

폐부종의 수포음은 양쪽 아래에서 대칭적이고, 폐렴은 한쪽에 국소적인 경우가 많다.
흡인성 폐렴은 의식이 저하된 환자, 삼킴장애, 알코올에서 흔하다.
패혈증으로 진행할 수 있다 — 빈맥 · 저혈압 · 의식 변화를 감시한다.

한 줄 정리 — 폐렴은 국소적 수포음과 둔탁음이며, 노인은 열 없이 섬망으로 온다.

CHAPTER 7 · ★★★

제7장 폐색전증

갑자기 숨이 차고 흉통이 온다.

항목	내용
위험인자	부동 · 수술 후 · 골절 · 암 · 임신 · 경구피임약 · 과거 혈전 · 장거리 이동
증상	갑작스러운 호흡곤란 · 흉막성 흉통 · 빈호흡 · 빈맥 · 각혈 · 실신
소견	호흡음은 대체로 정상 · 산소를 줘도 잘 오르지 않는 저산소증
심전도	동성빈맥이 가장 흔하다 · 우심부담 소견
한쪽 다리 부종·압통	심부정맥혈전을 시사

수술 후 갑작스러운 호흡곤란과 빈맥은 폐색전증의 전형적인 상황이다. 호흡음이 정상인데 숨이 차고 산소포화도가 낮은 것이 단서다.

⚠ 호흡음이 정상인 호흡곤란

천식·COPD는 쌕쌕거림, 폐렴은 국소 수포음, 폐부종은 양쪽 수포음이 들린다.

폐색전증은 청진이 대체로 정상이다. 그래서 놓치기 쉽다.

갑작스러움과 위험인자가 진단의 열쇠다.

심정지의 가역적 원인(5H5T) 중 하나이기도 하다.

한 줄 정리 — 호흡음이 정상인데 갑자기 숨이 차고 위험인자가 있으면 폐색전증을 생각한다.

CHAPTER 8 · ★★★

제8장 후두덮개염과 크루프

소아 상기도 폐쇄의 두 갈래.

	크루프	후두덮개염
원인	바이러스	세균
시작	서서히, 며칠	갑자기, 몇 시간
기침	컹컹거리는 개 짖는 기침	대개 없다
소리	들숨 협착음	목이 잠긴 소리 · 웅얼거림
침 흘림	드물다	흘린다 — 삼키지 못한다
자세	특이하지 않다	삼각대 자세 · 목을 앞으로 뺀다
발열	미열	고열 · 중독성 외관

업무범위

알아야 하지만 하지 말아야 할 것

후두덮개염이 의심되면 설압자를 넣거나 입안을 들여다보지 않는다. 완전 폐쇄가 올 수 있다.

눕히지 않는다. 보호자가 안은 채 편한 자세 그대로 둔다.

울리지 않는다. 정맥로 확보와 채혈도 현장에서 서두르지 않는다.

산소를 얼굴 가까이 흘려주고 신속히 이송한다.

한 줄 정리 — 컹컹 기침은 크루프, 침을 흘리며 삼각대 자세면 후두덮개염이며 입안을 보지 않는다.

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