제6부 다발성 손상과 중증외상 소생술

여러 곳이 함께 상했을 때 무엇을 먼저 하는가.

CHAPTER 26 · ★★★

제26장 다발성 손상의 우선순위

가장 빨리 죽이는 것부터.

순위	무엇을	왜
①	기도 확보(척추 고려)	수 분
②	환기와 산소화	수 분
③	외부 대량출혈 조절	수 분
④	긴장성 기흉 · 심장눌림증의 배제와 교정	수 분
⑤	쇼크의 인지와 수액	수십 분
⑥	척추 고정 · 골절 고정 · 보온
⑦	신속 이송	확정적 치료는 수술실에 있다

현장에서 할 수 있는 것과 병원에서만 할 수 있는 것을 나누는 것이 핵심이다. 배 안의 출혈, 골반의 출혈, 대동맥 파열은 현장에서 멈출 수 없다. 그래서 현장 체류시간을 최소화한다.

⚠ 현장에서 오래 머무는 것이 가장 큰 실수다

정맥로를 잡느라 현장에 머무는 것이 전형적인 실수다. 가는 중에 잡는다.

할 수 있는 것을 다 하고 가는 것이 아니라, 반드시 할 것만 하고 간다.

중증외상의 현장 체류는 짧을수록 좋다.

다만 기도와 환기가 안 되면 움직이기 전에 해결한다.

한 줄 정리 — 배와 골반의 출혈은 현장에서 멈출 수 없으므로 현장 체류를 최소화한다.

CHAPTER 27 · ★★★

제27장 외상성 심정지

가슴압박보다 앞서는 것이 있다.

외상성 심정지의 원인은 저혈량 · 긴장성 기흉 · 심장눌림증 · 저산소증이다. 이 원인들은 가슴압박으로 해결되지 않는다.

우선순위	무엇을
①	기도 확보와 환기 — 저산소증 교정
②	외부 출혈 조절 — 지혈대 · 직접압박
③	양측 흉부 감압 — 긴장성 기흉 배제
④	수액·수혈 — 저혈량 교정
⑤	심장막천자 또는 개흉술 — 심장눌림증
⑥	가슴압박

원인 교정이 압박과 같거나 앞선 순위를 갖는다.
심정지에 이르기 전에 잡는 것이 가장 중요하다.
명백한 사망 징후가 있으면 소생술을 시작하지 않는다.
현장 체류를 최소화하고 수술이 가능한 곳으로 간다.

업무범위

알아야 하지만 1급 응급구조사가 직접 할 수 없는 것

바늘 흉부감압 · 심장막천자 · 개흉술은 1급의 업무범위가 아니다.

병원 전에서는 기도와 환기 · 출혈 조절 · 척추 고정 · 보온 · 신속 이송이다.

한 줄 정리 — 외상성 심정지에서는 원인 교정이 가슴압박과 같거나 앞선다.

CHAPTER 28 · ★★★

제28장 압좌증후군의 고칼륨혈증

푸는 순간이 위험하다.

깔린 근육이 오래 눌리면 칼륨 · 미오글로빈 · 인 · 젖산이 쌓였다가 압박을 푸는 순간 전신으로 쏟아진다. 고칼륨혈증으로 치명적 부정맥이 오고 미오글로빈이 콩팥을 막는다.

심전도의 진행

단계	심전도
초기	뾰족하고 높은 T파
진행	P파가 작아지고 사라진다
악화	QRS가 넓어진다
말기	사인파 → 심실세동 · 무수축

처치의 세 갈래

목적	약	설명
심장막 안정화	칼슘	가장 먼저 · 칼륨을 낮추지는 않지만 부정맥을 막는다
세포 안으로 이동	인슐린+포도당 · 베타작용제 · 중탄산	일시적
몸 밖으로 배출	이뇨제 · 이온교환수지 · 투석	근본적

⚠ 풀기 전에 수액을 먼저 시작한다

구조가 길어질 것 같으면 구조 중에 정맥로를 확보한다.

압박을 풀기 전에 등장성 수액을 시작한다. 이것이 핵심이다.

심전도를 감시한다 — 뾰족한 T파와 QRS 폭 증가가 신호다.

검사소견 — CK · 칼륨 · 인 · 크레아티닌은 오르고 칼슘만 내려간다. 잠혈 양성인데 적혈구가 없으면 미오글로빈뇨다.

업무범위

알아야 하지만 1급 응급구조사가 직접 할 수 없는 것

칼슘 · 인슐린-포도당 · 중탄산 등 고칼륨혈증 약물치료는 1급의 업무범위가 아니다.

근막절개와 절단도 마찬가지다.

병원 전에서는 압박 해제 전 수액 · 심전도 감시 · 보온 · 신속 이송이다.

한 줄 정리 — 압박을 풀기 전에 수액을 시작하고, 칼슘이 가장 먼저인 것은 부정맥을 막기 위해서다.

CHAPTER 29 · ★★★

제29장 외상 환자의 수액과 보온

많이 주는 것이 답이 아니다.

상황	목표
출혈이 멎지 않은 관통상 등	허용적 저혈압 — 수축기 80~90 mmHg
머리손상 동반	적용하지 않는다 — 수축기 110 mmHg 이상
소아	20 mL/kg 볼루스

등장성 수액(생리식염수·하트만액)을 쓴다.
수액은 피를 대신하지 못한다 — 산소를 나르지 못하고 응고인자도 없다.
대량 수액은 해롭다 — 희석성 응고장애 · 저체온 · 부종.
수액을 데워서 준다. 차가운 수액이 저체온을 만든다.

죽음의 삼각

저체온 · 산증 · 응고장애가 서로를 악화시킨다. 응고인자는 효소이고 효소는 온도에 민감하므로, 체온이 떨어지면 응고인자가 있어도 일하지 않는다. 병원 전에서 끊을 수 있는 고리는 저체온이다.

수치

수치 상자 — 제29장

허용적 저혈압 — 수축기 80~90 mmHg

머리손상 동반 시 110 이상

소아 볼루스 — 20 mL/kg

삼각 — 저체온 · 산증 · 응고장애, 끊는 고리는 보온

한 줄 정리 — 출혈이 멎기 전에는 80~90을 목표로 하되 머리손상이 있으면 110 이상을 지킨다.

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