두개내압이 오르면 뇌가 밀린다. 그 악순환을 끊는 것이 처치의 전부다.

무엇이 어디에 생겼는가.

일차 뇌손상은 이미 일어난 것이라 되돌릴 수 없다. 응급구조사가 바꿀 수 있는 것은 이차 뇌손상이다. 저산소증과 저혈압을 막는 것이 병원 전 처치의 핵심이다.

어느 혈관이 터졌느냐로 경과가 다르다.

[도판 6-1] 경막외혈종과 경막하혈종 — 머리 가로 단면 두 개를 나란히 그리고, 왼쪽에 경막외혈종(볼록렌즈 모양, 봉합선을 넘지 않음, 중간뇌막동맥), 오른쪽에 경막하혈종(초승달 모양, 봉합선을 넘음, 연결정맥)을 표시한다. 아래에 시간에 따른 의식 곡선 두 개를 그려 경막외의 의식 회복기와 급격한 악화, 경막하의 서서한 진행을 대비한다.

고리를 끊지 않으면 되돌아온다.

몬로-켈리 원리

머리뼈 안의 부피는 일정하다. 안에는 뇌 · 혈액 · 뇌척수액 셋이 들어 있다. 하나가 늘면 다른 둘이 줄어 버텨야 하는데, 그 여유가 다하면 압력이 급격히 오른다.

악순환

여기에 저혈압이나 저산소증이 겹치면 악순환이 훨씬 빨라진다. 그래서 병원 전에서 혈압을 지키고 산소를 주는 것이 두개내압을 직접 낮추지는 못해도 고리를 늦춘다.

쿠싱 3징후 — 늦은 신호

[도판 7-1] 두개내압 상승의 악순환 — 위쪽에 몬로-켈리 원리를 그린다(머리뼈 안의 고정된 부피 안에 뇌·혈액·뇌척수액 세 칸, 혈종이 커지면 다른 둘이 밀려나고 여유가 다하면 압력이 급상승하는 곡선). 아래쪽에 악순환 고리(두개내압↑ → 뇌관류압↓ → 허혈 → 부종 → 두개내압↑)를 원형으로 그리고, 저혈압·저산소증이 고리를 가속하는 화살표를 붉게 붙인다.

한 줄짜리 식이 그대로 문항이 된다.

예를 들어

혈압 120/60, 두개내압 20 mmHg인 환자라면 — 평균동맥압은 60 + (120 − 60)/3 = 60 + 20 = 80 mmHg, 뇌관류압은 80 − 20 = 60 mmHg다.

[도판 8-1] 뇌관류압 계산 — 위쪽에 두 식(평균동맥압 = 이완기 + 맥압÷3, 뇌관류압 = 평균동맥압 − 두개내압)을 크게 쓰고, 아래에 예제(120/60, ICP 20)를 단계별로 풀어 보인다. 오른쪽에 혈압이 떨어질 때와 두개내압이 오를 때 뇌관류압이 각각 어떻게 줄어드는지를 두 개의 막대로 대비한다.

언제 과환기를 쓰는가.

뇌탈출의 징후

환기 목표

뇌를 직접 손댈 수 없으므로 조건을 지킨다.

• 목을 조이는 것을 피한다 — 목보호대가 너무 조이면 정맥 환류를 막아 두개내압이 오른다.
• 흡인과 통증도 두개내압을 올린다. 필요한 만큼만 짧게.
• 저혈압 한 번이 예후를 크게 악화시킨다. 머리손상에서는 허용적 저혈압을 쓰지 않는다.

마이메르시