제7부 기록

남기지 않은 처치는 하지 않은 처치다.

CHAPTER 30 · ★★

제30장 기록의 목적

왜 쓰는지를 알면 무엇을 쓸지 알게 된다.

목적	설명
진료의 연속성	병원이 이어받는다
법적 증거	나중에 다툼이 생기면 이것이 근거다
질 관리	무엇이 잘 되고 안 되는지 본다
통계와 연구	체계를 고치는 자료
교육	사례로 배운다
행정과 비용	보고와 정산

한 줄 정리 — 기록은 진료의 연속성이자 법적 증거이자 체계를 고치는 자료다.

CHAPTER 31 · ★★★

제31장 병원전처치기록 작성 지침

무엇을 쓰고 무엇을 쓰지 않는가.

쓰는 법

사실만 쓴다. 보고 듣고 측정한 것.
육하원칙으로 — 언제 · 어디서 · 누가 · 무엇을 · 어떻게 · 왜.
시각을 함께 쓴다. 활력징후와 처치는 시각이 없으면 의미가 반감된다.
빠짐없이 쓴다. 정상 소견도 기록의 일부다.
표준 약어만 쓴다. 기관이 정하지 않은 약어를 만들지 않는다.
환자의 말은 인용부호로 그대로 옮긴다.
읽을 수 있게 쓴다. 못 읽는 기록은 없는 기록이다.
작성자를 밝히고 서명한다.

쓰지 않는 것

주관적 판단과 비난 — "비협조적", "술주정뱅이", "꾀병으로 보임".
추측 — 확인하지 않은 진단명.
감정 — 화가 났다는 표현.
타인에 대한 평가 — 다른 기관이나 사람에 대한 비난.

⚠ 정정은 지우지 않고 긋는다

잘못 썼으면 한 줄로 긋고 옆에 바르게 쓴 뒤 서명과 시각을 남긴다.

지우개 · 수정액 · 덧칠 · 찢어내기는 하지 않는다. 고친 흔적을 감추면 기록 전체의 신뢰가 무너진다.

나중에 덧붙일 것이 있으면 추가 기록으로 시각과 함께 남긴다.

빈칸을 남기지 않는다. 해당 없으면 그렇게 적는다.

[도판 31-1] 병원전처치기록 작성 지침 — 왼쪽에 쓰는 법(사실 · 육하원칙 · 시각 · 빠짐없이 · 표준 약어 · 인용부호 · 가독성 · 서명), 오른쪽에 쓰지 않는 것(주관적 판단 · 비난 · 추측 · 감정)을 두 열로 대비한다. 아래에 정정 방법을 실제 기록 형태로 그려 — 한 줄로 긋고 옆에 바르게 쓴 뒤 서명과 시각 — 지우개·수정액·덧칠이 금지임을 붉게 표시한다.

수치

수치 상자 — 제31장

사실 · 육하원칙 · 시각 · 서명

표준 약어만, 환자 말은 인용부호

정정 — 한 줄로 긋고 서명과 시각

금지 — 지우개 · 수정액 · 덧칠 · 주관적 판단

한 줄 정리 — 사실만 시각과 함께 쓰고, 정정은 한 줄로 긋고 서명한다.

CHAPTER 32 · ★★★

제32장 SOAP 서식

네 글자의 뜻과 순서.

글자	무엇	무엇이 들어가나
S Subjective	주관적 — 환자가 말한 것	주요 호소 · 통증의 양상 · 발생 경위 · 과거력 · 약 · 알레르기
O Objective	객관적 — 관찰하고 측정한 것	겉모습 · 활력징후 · 신체검진 소견 · 심전도 · 혈당
A Assessment	평가 — 그래서 무엇이라고 보는가	인상(impression) · 중증도 · 우선순위
P Plan	계획 — 무엇을 했고 무엇을 할 것인가	시행한 처치 · 이송 결정 · 병원 선정 · 남은 조치

⚠ S와 O를 섞지 않는다

S는 환자의 말, O는 내가 잰 것이다.

"가슴이 아프다고 함"은 S, "혈압 90/60"은 O다.

"통증이 심해 보임"은 판단이므로 A에 가깝다. S에 쓰지 않는다.

A는 진단이 아니라 인상이다. 확진은 병원의 몫이다.

P에는 이유를 함께 쓴다 — 왜 그 병원을 골랐는지.

[도판 32-1] SOAP 서식 — S · O · A · P를 세로 네 칸으로 쌓고 각 칸에 무엇이 들어가는지 예시 문장과 함께 적는다. 오른쪽에 같은 환자의 사례를 네 칸에 채워 넣은 실제 기록 예를 나란히 두고, S와 O를 가르는 기준("환자가 말한 것 vs 내가 잰 것")을 두 칸 사이에 강조선으로 표시한다.

수치

수치 상자 — 제32장

S — 환자가 말한 것 (주관적)

O — 관찰하고 측정한 것 (객관적)

A — 그래서 무엇이라고 보는가 (인상)

P — 무엇을 했고 무엇을 할 것인가

한 줄 정리 — S는 환자가 말한 것, O는 내가 잰 것이다. A는 진단이 아니라 인상이다.

CHAPTER 33 · ★★★

제33장 전자식 병원전처치기록

종이와 무엇이 다른가.

	장점	한계와 주의
가독성	글씨 문제가 없다
완결성	필수 항목을 비우면 넘어가지 않게 할 수 있다	형식만 채우는 기록이 될 수 있다
전송과 공유	병원·상황실로 즉시 전송 · 심전도 첨부	통신 장애 시 대비가 필요
통계와 질 관리	자료를 모아 분석하기 쉽다
추적성	수정 이력이 자동으로 남는다	지울 수 없다 — 그래서 신뢰가 높다
보안	접근 권한을 나눌 수 있다	개인정보 유출 위험 · 암호화와 권한 관리 필요
현장성		장갑 · 어두움 · 흔들림 · 배터리 — 입력이 어렵다

수정 이력이 자동으로 남는 것이 전자식의 가장 큰 특징이다. 종이처럼 조용히 고칠 수 없다.
통신이나 장비가 실패할 때를 대비한 대체 수단을 준비한다.
개인정보 보호가 종이보다 더 중요하다. 대량 유출이 가능하기 때문이다.

한 줄 정리 — 전자식은 수정 이력이 자동으로 남고 즉시 전송되지만, 통신 실패와 개인정보 유출에 대비해야 한다.

CHAPTER 34 · ★★★

제34장 이 책의 요약

응급구조학개론을 한 장으로 줄인다.

질문	답
응급의료체계란	신고에서 재활까지 이어진 사슬
우리나라의 구조	병원 전은 소방, 병원 안은 보건복지부 — 잇는 것은 통신과 의료지도
체계의 성적표	예방가능 사망률
확대된 역할의 핵심	현장에서 시작하는 처치 — 업무범위 안에서
업무범위의 원칙	열거되지 않은 것은 할 수 없다
전문가적 특성의 핵심	환자 권익 옹호
스트레스 유형을 가르는 것	시점 — 급성 · 지연성 · 누적성
처치의 근거	동의 — 의식이 없으면 묵시적
유기가 되는 지점	인계가 끊기는 곳
비밀유지의 기준	필요한 범위에서 필요한 사람에게만
기록에 쓰지 않는 것	주관적 판단과 비난
생명윤리 네 원칙	자율성 존중 · 악행 금지 · 선행 · 정의(공정한 배분)
욕구의 순서	생리 → 안전 → 사랑·소속 → 존중 → 자아실현
임종심리 다섯 단계	부정 → 분노 → 타협 → 우울 → 수용 (되돌아간다)
주파수가 낮으면	멀리 가고 돌아 들어간다
의료지도 두 가지	대부분은 간접(프로토콜), 벗어날 때 직접
SOAP	S 환자의 말 · O 내가 잰 것 · A 인상 · P 처치와 계획
정정 방법	한 줄로 긋고 서명과 시각

앞뒤 과목과의 연결
법조문 자체 — 자격 · 결격사유 · 업무범위 별표 · 면책 요건 · 응급의료기관 지정 기준은 응급의료관계법규 이론집에서 다룬다.
환자 평가의 절차와 기법은 응급환자평가학에서 다룬다.
재난에서의 통신과 지휘, 중증도 분류는 재난관리학 제2·3부에 있다.
이송 결정과 병원 선정의 실제는 환자이송및구급차운용에서 다룬다.

한 줄 정리 — 이 과목은 처치가 없는 대신 모든 처치의 앞(동의)과 뒤(기록)를 다룬다.

부록 A 이 책의 핵심 목록

항목	내용
생명윤리 4원칙	자율성 존중 · 악행 금지 · 선행 · 정의
매슬로 욕구단계	생리 → 안전 → 사랑·소속 → 존중 → 자아실현
퀴블러 로스 5단계	부정 → 분노 → 타협 → 우울 → 수용
스트레스 반응 유형	급성(직후) · 지연성(나중) · 누적성(서서히) · 외상후스트레스장애
과실의 네 요소	주의의무 · 의무 위반 · 손해 · 인과관계
동의의 종류	명시적 · 묵시적 · 대리 · 정보 제공 후 거부
비밀유지의 예외	본인 동의 · 진료 목적 · 법령상 신고 · 법원 명령 · 제3자 위해 방지
통신 방식	단신 · 복신 · 반복신 · 다중통신 · 중계
주파수 — 낮음	멀리 · 회절 잘 됨 · 정보량 적음 (VHF — 개활지·산악)
주파수 — 높음	짧게 · 직진성 강함 · 정보량 많음 (UHF — 도심·건물 안)
의료지도	직접(실시간) · 간접(프로토콜·교육·사후검토)
SOAP	주관적 · 객관적 · 평가 · 계획
기록 정정	한 줄로 긋고 바르게 쓴 뒤 서명과 시각
체계의 평가 지표	반응시간 · 현장 체류시간 · 예방가능 사망률 · 생존율 · 적정 이송률

부록 B 헷갈리는 짝

짝	가르는 한 가지
악행 금지 vs 선행	해를 끼치지 않는다 vs 이익이 되게 한다
정의 원칙	공정한 배분 — 재난 중증도 분류가 대표 적용
명시적 vs 묵시적 동의	의사표시가 있는가 vs 응급 상황으로 추정하는가
유기 vs 과실	인계 없이 떠났는가 vs 네 요소가 갖춰졌는가
구두 vs 문서 명예훼손	말인가 글인가 — 기록의 표현도 해당된다
폭행 vs 불법감금	동의 없는 처치 vs 동의 없는 이송
급성 vs 지연성 vs 누적성	직후 vs 나중 vs 서서히
직접 vs 간접 의료지도	실시간 지시 vs 사전 프로토콜과 사후 검토
단신 vs 복신	한 번에 한 방향 vs 동시 양방향
복신 vs 다중통신	양방향 vs 여러 신호를 한 통로로
낮은 vs 높은 주파수	멀리·회절 vs 직진성·정보량
VHF vs UHF	개활지·산악 vs 도심·건물 안
아날로그 vs 디지털	잡음에 약함 vs 잡음에 강하고 암호화 가능
S vs O	환자가 말한 것 vs 내가 잰 것
A vs P	인상(무엇이라고 보는가) vs 처치와 계획
종이 vs 전자식 기록	조용히 고칠 수 있다 vs 수정 이력이 남는다
반응시간 vs 현장 체류시간	도착까지 vs 현장에 머문 시간

다음 이론을 계속 학습하려면 로그인하세요.

로그인하고 계속 학습

제안하기

컨텐츠 수정하기

제7부 기록

쓰는 법

쓰지 않는 것

부록 A 이 책의 핵심 목록

부록 B 헷갈리는 짝

성장을 멈추지 마세요

제안하기

컨텐츠 수정하기

제7부 기록

쓰는 법

쓰지 않는 것

부록 A 이 책의 핵심 목록

부록 B 헷갈리는 짝