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요양급여 일곱 항목과 선별급여의 요건, 두 가지가 이 단위의 핵심이다.
| 항목 | 기준 |
|---|---|
| 요양급여 사유 | 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등 |
| 요양급여 항목 | 진찰·검사 / 약제·치료재료의 지급 / 처치·수술과 그 밖의 치료 / 예방·재활 / 입원 / 간호 / 이송 |
| 범위 결정 방식 | 약제 외의 항목은 비급여로 정한 것을 뺀 나머지 전부(네거티브). 약제는 급여 대상으로 결정·고시된 것만(포지티브) |
| 선별급여 | 경제성이나 치료효과성이 불확실해 검증할 근거가 더 필요하거나, 경제성이 낮아도 건강 회복에 잠재적 이득이 있는 경우에 예비적으로 지정해 실시하는 요양급여 |
| 선별급여 평가 | 보건복지부장관이 주기적으로 적합성을 평가해 급여 여부를 다시 정하고 기준을 조정한다 |
| 선별급여 실시 제한 | 자료 축적이나 의료 이용 관리가 필요하면 실시 조건을 미리 정해 이를 갖춘 요양기관만 실시하게 할 수 있다 |
| 요양기관 | 의료기관, 등록된 약국, 한국희귀·필수의약품센터, 보건소·보건의료원·보건지소, 보건진료소 |
| 요양기관 제외 대상 | 간호와 이송은 요양기관에서 실시하는 급여에서 빠진다 |
| 거부 금지 | 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다 |
| 요양비 | 긴급하거나 부득이한 사유로 준요양기관에서 요양을 받거나 요양기관이 아닌 곳에서 출산하면 상당하는 금액을 지급 |
| 부가급여 | 요양급여 외에 임신·출산 진료비 등을 대통령령으로 정해 실시할 수 있다 |
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