맡은 환자의 소변이 몇 시간째 거의 나오지 않습니다. 크레아티닌도 어제보다 올랐습니다. 이쯤이면 CRRT를 시작해야 하는 것 아닌가 싶은데, 회진에서는 "조금 더 지켜보자"는 말만 나옵니다. 기준 수치가 있을 것 같은데 아무도 숫자로 답해 주지 않으니 답답합니다.

이 편에서는 CRRT를 바로 시작하는 상황과 지켜보는 상황이 어떻게 다른지, 그리고 간호사가 어떤 신호를 어떻게 보고해야 하는지를 살펴봅니다.

1. 시작 기준이 되는 수치가 있나요?

결론부터 말하면, 숫자 하나로 정해지지 않습니다. 시작을 정하는 것은 환자가 지금 상태를 버틸 수 있는가입니다.

그래서 시작 시점은 크게 두 갈래로 나뉩니다. 버티지 못하는 것이 분명해 바로 시작하는 경우와, 아직 버티고 있어 지켜보는 경우입니다.

2. 바로 시작하는 상황은 언제인가요?

몸이 더는 버티지 못해 지금 치료하지 않으면 위험한 상황을 응급 적응증이라고 부릅니다. 다음 다섯 가지입니다.

 약물로 잡히지 않을 때. 심정지 위험이 있습니다.
 교정되지 않을 때
 산소화가 무너질 때. 이뇨제에도 반응이 없습니다.
 나타날 때. 의식 저하, 심막염, 출혈 경향이 여기에 해당합니다.
• 투석으로 제거되는 중독 물질이 있을 때

이 다섯은 크레아티닌 수치와 무관하게 바로 시작합니다. 크레아티닌이 아직 많이 오르지 않았더라도, 위 상황이 있으면 기다리지 않는다는 뜻입니다.

3. 응급이 아니면 왜 기다리나요?

응급이 아닐 때는 논쟁 구간입니다. 일찍 시작한다고 사망률이 낮아지지 않는다는 연구가 여러 편 있습니다.

그래서 최근에는 응급 적응증이 없으면 기다리며 지켜보는 쪽을 택하는 경우가 많습니다. 회진에서 "조금 더 지켜보자"는 말이 나오는 이유가 여기 있습니다. 아무것도 하지 않는 것이 아니라, 응급 적응증으로 넘어가는지를 지켜보는 시간입니다.

4. 간호사는 무엇을 지켜보나요?

기다리는 동안 결정을 앞당기는 신호는 침상 옆에서 먼저 보입니다. 간호사가 볼 신호는 다음 네 가지입니다.

• 소변량이 시간당 0.5 mL/kg 아래로 몇 시간째 이어질 때
• 이뇨제를 올려도 반응이 없을 때
• I/O(섭취량과 배설량) 누적이 양수로 계속 늘어날 때
• 칼륨이 올라가는 추세일 때

여기서 중요한 것은 추세를 보고하는 것입니다. 한 시점의 값보다 방향이 결정을 만듭니다.

예를 들어 신규 간호사 도윤 씨가 소변량이 줄어드는 환자를 맡았다고 합시다. 도윤 씨는 처음에 "지금 칼륨이 얼마입니다"라고만 보고하려 했습니다. 그러다 앞선 검사 결과와 시간별 소변량을 나란히 적어 보았습니다. 칼륨은 검사마다 조금씩 오르고 있었고, 소변량은 몇 시간째 기준 아래였으며, 이뇨제를 올린 뒤에도 늘지 않았습니다. 도윤 씨는 이렇게 보고했습니다. "칼륨이 계속 오르는 추세이고, 이뇨제 증량 후에도 소변량이 몇 시간째 시간당 0.5 mL/kg 아래입니다." 값 하나가 아니라 방향을 전한 이 보고가 결정을 빠르게 했습니다.

5. 우리 부서에서는 어떻게 하나요?

시작을 누가 정하고, 정해지면 얼마나 빨리 준비해야 하는지는 부서마다 다릅니다. 다음 두 가지를 확인해 둡니다.

• 개시 결정 경로
• 응급 개시 시 준비 시간

다음에 읽을 편 → 4-2 「여과분율, 전희석, 후희석은 무슨 뜻인가요?」