제31회에서 화상이 5문항 나왔다. 깊이·범위·수액·기도·이송기준이 각각 하나씩 물어져 이 부는 통째로 출제 범위다.

깊이는 아픔의 정도로, 범위는 9의 법칙으로 잰다.

깊이

전층 화상이 아프지 않은 것은 신경종말이 파괴되었기 때문이다. 아프지 않다고 가벼운 것이 아니라 가장 깊다는 뜻이다.

범위 — 9의 법칙

• 소아는 머리가 크고 다리가 작다. 그래서 머리 18%, 다리 각 14%로 바뀐다.
• 환자 손바닥(손가락 포함) 하나가 약 1%다. 흩어진 화상을 셀 때 쓴다.
• 1도 화상은 범위 계산에 넣지 않는다. 2도 이상만 센다.

[도판 33-1] 9의 법칙과 화상 깊이 — 왼쪽에 성인·소아 인체도를 나란히 두고 각 부위의 %를 표기해 머리(9 vs 18)와 다리(18 vs 14)의 차이를 강조한다. 오른쪽에 피부 단면도를 두고 표피·진피·피하 층에 1도·2도 얕은·2도 깊은·3도의 도달 깊이를 표시하며 통증 정도를 함께 적는다.

공식이 하나 있고 수액 종류가 정해져 있다.

파크랜드 공식

첫 24시간 총량 = 4 mL × 체중(kg) × 화상 범위(%TBSA)

• 첫 8시간에 절반, 나머지 16시간에 절반을 준다.
• 시간은 수액을 시작한 때가 아니라 화상을 입은 때부터 센다. 도착이 늦었으면 남은 시간에 맞춰 속도를 올린다.
• 수액은 하트만액(젖산링거액)을 쓴다. 등장성이면서 완충 작용이 있어 화상 소생의 표준이다.
• 공식은 출발점일 뿐이다. 실제로는 소변량에 맞춰 조절한다.

[도판 34-1] 파크랜드 공식 — 4 mL × 체중 × %TBSA 계산식을 크게 쓰고, 24시간을 가로 막대로 그려 앞 8시간에 절반, 뒤 16시간에 절반이 들어가는 배분을 보인다. "시각은 화상을 입은 때부터"를 화살표 기준선으로 표시하고, 소변량 목표(성인 0.5 / 소아 1 / 전기화상 1~1.5 mL/kg/시)를 옆에 붙인다.

지금 숨을 쉰다고 안심할 수 없다. 붓는 데 시간이 걸린다.

의심 소견

화재 현장에서 나오는 독가스는 하나가 아니다.

• 둘은 대개 함께 온다. 화재 현장의 의식 저하 환자는 양쪽을 모두 생각한다.
• 시안화물의 단서는 젖산이다. 산소를 쓰지 못하니 무산소 대사로 돌아 젖산이 치솟는다.
• 하이드록소코발라민은 시안화물과 결합해 소변으로 내보낸다. 소변과 피부가 붉게 변한다.
• 아질산염 계열 해독제는 일산화탄소가 함께 있을 때 위험하다 — 메트헤모글로빈을 만들어 산소 운반을 더 막는다.

어디를 데었느냐로 덮는 방법이 달라진다.

어디로 데려갈 것인가. 목록을 외운다.

• 부분층 화상이 체표면적 10%를 넘을 때
• 전층 화상은 범위와 무관하게 모두
• 얼굴 · 손 · 발 · 생식기 · 회음 · 주요 관절의 화상
• 전기화상(낙뢰 포함)
• 화학화상
• 흡입화상
• 동반 외상이 있어 화상이 더 큰 위험일 때
• 기저질환으로 경과가 나빠질 수 있는 환자
• 소아 — 소아를 다룰 수 있는 시설이 없는 병원에 있을 때
• 특수한 사회·정서·재활 지원이 필요한 경우 (학대 의심 포함)

열이 아닌 원인으로 생기는 화상이다.

화학화상

• 마른 가루는 털어낸 뒤 씻는다. 먼저 물을 부으면 반응해 열이 난다.
• 흐르는 물로 오래 씻는다 — 산은 15~20분 이상, 알칼리는 더 오래(1시간 이상).
• 알칼리가 더 깊이 들어간다. 단백질을 녹이며 파고들기 때문이다(액화괴사).
• 중화제를 쓰지 않는다. 중화 반응 자체가 열을 낸다.
• 눈은 안쪽에서 바깥쪽으로 씻어 반대쪽 눈을 오염시키지 않는다.

전기화상

• 보이는 것은 빙산의 일각이다. 입구와 출구만 작게 보이고 그 사이 근육이 다 상해 있다.
• 심정지와 부정맥이 올 수 있다. 심전도 감시가 필요하다.
• 횡문근융해 → 미오글로빈뇨 → 급성 신손상으로 간다. 그래서 수액을 넉넉히 준다.
• 척추 손상과 골절을 의심한다 — 강직성 근수축으로 뼈가 부러지거나 튕겨 나간다.
• 전원이 차단되기 전에는 접근하지 않는다.

마이메르시