제6부 쇼크

쇼크는 병명이 아니라 상태다. 조직에 산소가 닿지 않는 상태이며, 어디가 고장 났느냐로 네 갈래가 된다.

CHAPTER 24 · ★★★

제24장 쇼크의 정의와 단계

혈압이 떨어지는 시점은 이미 늦은 때다.

단계	무슨 일	겉으로
보상성	몸이 버티고 있다	빈맥 · 빈호흡 · 창백 · 모세혈관재충혈 지연 · 불안. 혈압은 정상
비보상성	보상이 실패했다	혈압 하강 · 의식 저하 · 소변량 감소
비가역성	되돌릴 수 없다	장기 부전

⚠ 혈압이 정상이라고 안심하지 않는다

젊은 성인과 소아는 상당한 양을 잃을 때까지 혈압을 유지한다. 떨어지면 이미 늦었다.

보상의 증거를 먼저 읽는다 — 빈맥, 빈호흡, 창백, 식은땀, 모세혈관재충혈 지연, 불안.

노인은 반대로 빈맥이 안 나타날 수 있다. 베타차단제 복용이나 심장 문제 때문이다.

"혈압이 정상이므로 쇼크가 아니다"는 진술은 틀리다.

수치

수치 상자 — 제24장

모세혈관재충혈시간 — 2초 이내가 정상

보상성 쇼크 — 혈압은 정상, 빈맥·빈호흡이 먼저

성인 소변량 — 0.5 mL/kg/시 이상

한 줄 정리 — 보상성 단계에서는 혈압이 정상이다. 빈맥·빈호흡·창백·모세혈관재충혈 지연을 먼저 읽는다.

CHAPTER 25 · ★★★

제25장 쇼크의 네 유형

고장 난 곳이 어디냐로 갈리고, 처치가 달라진다.

유형	고장 난 곳	대표	피부	목정맥
저혈량	실린 짐이 부족	출혈 · 탈수 · 화상	차고 창백	납작
심장성	펌프	심근경색 · 부정맥	차고 축축	팽대
폐쇄	흐름이 막힘	긴장성 기흉 · 심장눌림증 · 폐색전	차고 창백	팽대
분포	관이 넓어짐	패혈증 · 아나필락시스 · 신경성	따뜻하고 붉을 수 있다	납작

⚠ 목정맥과 피부가 유형을 가른다

목정맥이 팽대되어 있으면 심장성이나 폐쇄쇼크다. 심장 앞에서 막혔다는 뜻이다.

목정맥이 납작하면 저혈량이나 분포쇼크다.

피부가 따뜻한 쇼크는 분포쇼크다 — 초기 패혈증, 신경성. 다른 쇼크는 차갑다.

신경성 쇼크는 특이하게 서맥이 온다. 교감신경이 끊겨 빈맥이 나타나지 않는다. 척추 손상과 함께 오면 의심한다.

[도판 25-1] 쇼크 네 유형 — 저혈량·심장성·폐쇄·분포를 네 칸으로 배치하고, 각각 고장 난 곳(짐·펌프·관로·관 굵기)을 순환계 도해로 표시한다. 목정맥(팽대/납작)과 피부(차갑/따뜻)를 감별 축으로 아래에 표로 붙인다.

수치

수치 상자 — 제25장

목정맥 팽대 → 심장성 · 폐쇄

피부가 따뜻 → 분포쇼크

신경성 쇼크는 서맥 — 다른 쇼크는 빈맥

폐쇄쇼크 3대 — 긴장성 기흉 · 심장눌림증 · 폐색전

한 줄 정리 — 목정맥이 팽대되면 심장성이나 폐쇄, 피부가 따뜻하면 분포다. 신경성만 서맥으로 온다.

CHAPTER 26 · ★★★

제26장 수액 소생 — 성인

얼마나 줄 것인가에 정답이 하나가 아니다.

허용적 저혈압

출혈이 멎지 않은 상태에서 혈압을 정상까지 올리면 겨우 만들어진 혈전이 씻겨 나간다. 그래서 지혈이 될 때까지는 최소한의 관류만 유지하는 전략을 쓴다. 이것을 허용적 저혈압이라 한다.

상황	목표
관통상 등 출혈 지속	수축기 80~90 mmHg(요골맥박이 만져지는 정도)
머리손상 동반	적용하지 않는다 — 뇌관류압을 지켜야 하므로 수축기 110 mmHg 이상

등장성 수액(생리식염수·하트만액)을 쓴다. 5% 포도당은 혈량 보충용이 아니다.
수액은 피를 대신하지 못한다. 산소를 나르지 못하고 응고인자도 없다. 확정적 치료는 지혈과 수혈이다.
대량 수액은 해롭다 — 희석성 응고장애, 저체온, 부종.

⚠ 머리손상이 있으면 전략이 뒤집힌다

저혈압 한 번이 뇌손상 예후를 크게 악화시킨다.

그래서 머리손상이 동반되면 허용적 저혈압을 쓰지 않고 혈압을 올려 유지한다.

"모든 외상 환자에게 허용적 저혈압을 적용한다"는 진술은 틀리다.

수치

수치 상자 — 제26장

허용적 저혈압 — 수축기 80~90 mmHg

머리손상 동반 시 적용 안 함 — 수축기 110 mmHg 이상

등장성 수액 — 생리식염수 0.9% · 하트만액

5% 포도당은 혈량 보충용이 아니다

한 줄 정리 — 출혈이 멎기 전에는 수축기 80~90을 목표로 하되, 머리손상이 있으면 반대로 110 이상을 지킨다.

CHAPTER 27 · ★★★

제27장 수액 소생 — 소아

체중당으로 계산한다.

항목	값
초기 볼루스	20 mL/kg를 빠르게
반응 없으면	20 mL/kg를 반복 (총 40~60 mL/kg까지)
그래도 반응 없으면	수혈과 출혈 조절이 필요하다는 뜻
심장성 쇼크 의심 시	볼루스를 5~10 mL/kg로 줄이고 천천히

소아는 혈압이 떨어지기 전에 빈맥과 모세혈관재충혈 지연으로 신호를 준다.
소아 수축기혈압 하한 = 70 + (2 × 나이).
정맥로가 어려우면 골내주사를 고려하나, 이는 1급의 업무범위가 아니다.

수치

수치 상자 — 제27장

소아 초기 볼루스 20 mL/kg

소아 수축기 하한 = 70 + (2 × 나이)

소아 혈액량 약 80 mL/kg

심장성 의심 — 5~10 mL/kg로 줄인다

한 줄 정리 — 소아는 20 mL/kg 볼루스가 기준이고, 혈압보다 빈맥과 모세혈관재충혈이 먼저 신호를 준다.

CHAPTER 28 · ★★★

제28장 죽음의 삼각 — 저체온·산증·응고장애

셋이 서로를 악화시키며 돌아간다. 병원 전 단계에서 끊을 수 있는 고리는 하나다.

고리

출혈 → 관류 저하 → 젖산 축적 → 산증
산증 → 응고인자 기능 저하 → 응고장애 → 출혈 악화
출혈·노출·차가운 수액 → 저체온 → 응고인자 기능 저하 → 출혈 악화

응고인자는 효소이고 효소는 온도에 민감하다. 체온이 떨어지면 아무리 응고인자가 있어도 일하지 않는다. 그래서 외상 환자에게 저체온은 단순한 불편이 아니라 출혈을 악화시키는 원인이다.

⚠ 병원 전에서 끊을 수 있는 고리는 저체온이다

산증과 응고장애는 병원에서 다룬다. 현장에서 확실히 할 수 있는 것은 보온이다.

젖은 옷을 제거하고, 담요로 덮고, 차 안을 따뜻하게 한다.

수액도 데워서 준다. 차가운 수액을 대량으로 넣으면 저체온을 만든다.

골반골절 환자는 특히 그렇다 — 출혈량이 많고 노출이 길어 저체온에 빠지기 쉽다. 고정과 함께 보온이 처치다.

[도판 28-1] 죽음의 삼각 — 저체온·산증·응고장애를 삼각형 꼭짓점에 두고 서로를 악화시키는 화살표로 순환을 그린다. 가운데에 "출혈"을 두고, 병원 전에서 끊을 수 있는 고리(저체온 → 보온)를 굵게 표시한다.

수치

수치 상자 — 제28장

삼각 — 저체온 · 산증 · 응고장애

병원 전에서 끊는 고리 — 저체온(보온)

응고인자는 효소 — 체온이 떨어지면 일하지 않는다

수액은 데워서 준다

한 줄 정리 — 저체온·산증·응고장애가 서로를 악화시킨다. 현장에서 끊을 수 있는 고리는 보온이다.

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