제5부 신장과 체액

콩팥은 하루에 혈장을 예순 번 걸러 내고 그중 99%를 되돌린다. 무엇을 버리고 무엇을 되찾는지가 체액과 산-염기의 전부를 정한다.

CHAPTER 20 · ★★★

제20장 콩팥의 기능 단위와 여과

네프론 하나가 하는 일은 세 가지다. 거르고, 되찾고, 버린다.

세 과정

과정	어디서	무엇이
여과	토리(사구체)	물과 작은 용질이 압력으로 밀려 나간다
재흡수	세뇨관 → 혈액	필요한 것을 되찾는다
분비	혈액 → 세뇨관	더 버릴 것을 밀어낸다

토리는 압력으로 거르는 체다. 분자 크기와 전하로 걸러지므로 단백질과 혈구는 정상적으로 나오지 않는다. 소변에 단백질이나 적혈구가 나오면 그 체가 손상된 것이다.

사구체 여과압

여과를 일으키는 힘과 막는 힘이 맞선다.

힘	방향	대략
토리모세혈관 정수압	여과를 일으킨다	약 55 mmHg
혈장 교질삼투압	여과를 막는다	약 30 mmHg
보우만주머니 정수압	여과를 막는다	약 15 mmHg
순여과압		약 10 mmHg

순여과압 = 정수압 − (교질삼투압 + 주머니정수압). 이 식에 값을 넣는 계산 문항이 반복된다. 선지가 근접값으로 깔리므로 어림으로는 틀린다.

급성콩팥손상의 세 갈래

구분	고장 난 곳	원인
신전성	콩팥으로 오는 혈류	탈수, 출혈, 쇼크, 심부전
신성	콩팥 자체	급성세뇨관괴사, 신독성 약물, 횡문근융해증
신후성	나가는 길	요로 폐색, 전립샘비대, 결석

한 줄 정리 — 거르고 되찾고 버린다. 여과압은 정수압에서 교질삼투압과 주머니정수압을 뺀 값이고, 단백질과 혈구는 정상적으로 걸러지지 않는다.

CHAPTER 21 · ★★

제21장 재흡수와 분비

거른 것의 99%를 되돌린다. 어디서 무엇을 되찾는지가 이뇨제의 작용점을 정한다.

분절별로 하는 일

분절	주로 하는 일
토리쪽세관(근위)	약 65%를 되찾는다 — 포도당·아미노산·나트륨·물. 거의 전량 재흡수
헨레고리	오름가지에서 나트륨을 퍼내 수질의 고농도를 만든다 — 요농축의 기반
먼쪽세관(원위)	알도스테론의 영향으로 나트륨 재흡수, 칼륨 분비
집합관	ADH의 영향으로 물 재흡수 — 최종 농도를 정한다

포도당은 정상적으로 전량 재흡수된다. 혈당이 재흡수 한계(약 180 mg/dL)를 넘으면 소변으로 나온다 — 당뇨병의 당뇨(糖尿).
고리작용이뇨제(푸로세미드)는 헨레고리 오름가지를 막아 강력하게 물을 뺀다. 동시에 칼륨도 함께 빠진다.

수치

수치 상자 — 제21장

토리쪽세관 재흡수 약 65%

포도당 재흡수 한계 — 혈당 약 180 mg/dL

하루 여과량 약 180 L → 소변 약 1.5 L (99% 이상 재흡수)

정상 소변량 0.5~1 mL/kg/시 (성인 약 30~60 mL/시)

한 줄 정리 — 토리쪽세관이 3분의 2를 되찾고, 헨레고리가 농축의 기반을 만들며, 집합관이 ADH의 지시로 최종 농도를 정한다.

CHAPTER 22 · ★★★

제22장 요농축과 항이뇨호르몬

물을 얼마나 되찾을지는 뇌하수체 후엽이 정한다.

ADH가 하는 일

시상하부에서 만들고 뇌하수체 후엽에서 분비한다. 옥시토신과 같은 경로다.
집합관의 물 통로를 열어 물을 되찾는다. 소변이 진해지고 양이 줄며 혈장은 묽어진다.
분비를 자극하는 것 — 혈장 삼투압 상승, 혈량 감소, 통증·스트레스·구역.

너무 많거나 적을 때

상태	무슨 일	소변	혈장 나트륨
요붕증(ADH 부족)	물을 못 붙잡는다	많고 묽다	오른다
SIADH(ADH 과다)	물을 지나치게 붙잡는다	적고 진하다	떨어진다

⚠ 저나트륨혈증이 의식저하로 오는 경로

혈장 나트륨이 떨어지면 혈장이 묽어지고, 물이 세포 안으로 들어간다. 뇌세포가 부으면 의식이 떨어지고 경련이 온다.

원인 없는 의식저하에서 혈당과 함께 나트륨을 확인해야 하는 이유다.

너무 빨리 교정해도 위험하다. 급격한 교정은 삼투성 탈수초증후군을 일으킨다. 병원에서 속도를 조절해 교정한다.

수치

수치 상자 — 제22장

ADH 생산 — 시상하부 / 분비 — 뇌하수체 후엽

작용 부위 — 집합관

혈장 나트륨 135~145 mEq/L (135 미만 저나트륨혈증)

뇌하수체 후엽 호르몬 — ADH · 옥시토신 둘뿐

한 줄 정리 — ADH는 집합관에서 물을 되찾는다. 부족하면 묽은 소변이 쏟아지고, 과다하면 물이 고여 나트륨이 떨어진다.

CHAPTER 23 · ★★★

제23장 산-염기 평형

pH를 지키는 장치는 세 개이고 반응 속도가 각각 다르다. 어느 장치가 원인이고 어느 장치가 보상인지 가리는 것이 판독이다.

세 가지 방어선

방어선	반응 속도	방법
완충계	즉시	중탄산염이 산을 붙잡는다
호흡	수 분	이산화탄소를 더 또는 덜 내보낸다
콩팥	수 시간~수 일	중탄산염을 되찾거나 산을 버린다

네 가지 일차 이상

이상	pH	일차 변화	보상
호흡성 산증	↓	PaCO₂ ↑	콩팥이 HCO₃⁻를 올린다
호흡성 알칼리증	↑	PaCO₂ ↓	콩팥이 HCO₃⁻를 내린다
대사성 산증	↓	HCO₃⁻ ↓	호흡으로 CO₂를 내보낸다
대사성 알칼리증	↑	HCO₃⁻ ↑	호흡을 줄인다

판독은 세 단계다. ① pH로 산증인지 알칼리증인지 → ② PaCO₂와 HCO₃⁻ 중 pH와 같은 방향으로 움직인 쪽이 원인 → ③ 나머지가 반대로 움직였으면 보상 중.

⚠ 쿠스마울 호흡은 보상이지 원인이 아니다

당뇨병케토산증에서 케톤산이 쌓이면 대사성 산증이 된다.

몸은 이산화탄소를 최대한 내보내 pH를 끌어올리려 한다. 그 결과가 깊고 빠른 쿠스마울 호흡이다.

호흡이 빨라서 문제가 생긴 것이 아니라, 산증을 버티려고 빨라진 것이다. 진정시키면 안 된다.

아세톤 때문에 과일 냄새(아세톤 냄새)가 나는 것도 함께 나타난다.

수치

수치 상자 — 제23장

동맥혈 pH 7.35~7.45

PaCO₂ 35~45 mmHg — 호흡이 조절

HCO₃⁻ 22~26 mEq/L — 콩팥이 조절

완충 즉시 · 호흡 수 분 · 콩팥 수 시간~수 일

한 줄 정리 — pH와 같은 방향으로 움직인 값이 원인이고, 반대로 움직인 값이 보상이다. 쿠스마울 호흡은 대사성 산증에 대한 보상이다.

CHAPTER 24 · ★★★

제24장 전해질 — 나트륨과 칼륨

나트륨은 물을 끌고 다니고, 칼륨은 심장의 전기를 흔든다.

나트륨 — 물이 따라간다

세포외액의 주 양이온이며 삼투압의 대부분을 만든다.
나트륨이 움직이면 물이 따라간다. 나트륨 이상은 곧 물 분포의 이상이다.
증상은 대부분 신경계로 나타난다 — 의식저하, 경련, 두통.

칼륨 — 심장이 먼저 반응한다

상태	심전도	주요 원인
고칼륨혈증	뾰족한 T파 → P파 소실·QRS 확대 → 사인파	압좌증후군·횡문근융해·광범위 화상·급성콩팥손상
저칼륨혈증	T파 편평화, U파 출현	구토·설사, 이뇨제, 인슐린

⚠ 고칼륨혈증 처치는 세 단계로 갈린다

① 심근 보호 — 칼슘. 칼륨을 낮추지는 않지만 막을 안정시켜 부정맥을 막는다. 가장 먼저 한다.

② 세포 안으로 이동 — 인슐린+포도당, 베타작용제, 중탄산염. 혈중 칼륨을 일시적으로 낮춘다.

③ 몸 밖으로 제거 — 이뇨제, 이온교환수지, 투석. 실제로 없애는 유일한 단계다.

①과 ②는 시간을 벌 뿐이다. 원인을 없애지 않으면 다시 오른다.

업무범위

알아야 하지만 1급 응급구조사가 직접 할 수 없는 것

칼슘·인슐린·중탄산염 투여는 1급 응급구조사의 법정 업무범위에 들어 있지 않다.

병원 전 단계에서 하는 것은 심전도 감시·정맥로 확보·수액·신속 이송이며, 약물은 직접 의료지도에 따른다.

압좌증후군에서 구조 전 수액 투여가 강조되는 것도 같은 맥락이다 — 눌린 부위를 풀기 전에 순환을 채워 둔다.

수치

수치 상자 — 제24장

나트륨 135~145 mEq/L / 칼륨 3.5~5.0 mEq/L

칼슘 8.5~10.5 mg/dL / 마그네슘 1.5~2.5 mEq/L

고칼륨혈증 초기 심전도 — 좁고 뾰족한 T파

저칼륨혈증 심전도 — T파 편평화와 U파

한 줄 정리 — 나트륨 이상은 신경 증상으로, 칼륨 이상은 심전도로 먼저 나타난다. 고칼륨 처치는 보호·이동·제거 세 단계다.

CHAPTER 25 · ★★

제25장 콩팥의 내분비 기능

콩팥은 거르기만 하는 기관이 아니다. 세 가지 호르몬 작용을 함께 맡는다.

물질	하는 일	고장 나면
적혈구형성호르몬	골수에서 적혈구 생성을 자극	만성콩팥병의 빈혈
레닌	RAAS를 시작해 혈압을 올린다	콩팥성 고혈압
비타민 D 활성화	장에서 칼슘 흡수를 돕는다	저칼슘혈증, 뼈 질환

만성콩팥병 환자가 빈혈과 고혈압과 뼈 질환을 함께 갖는 이유가 이 표 하나로 설명된다. 거르는 기능만 생각하면 절반만 아는 것이다.

한 줄 정리 — 콩팥은 적혈구 생성을 지시하고, 혈압을 올리는 사슬을 시작하며, 비타민 D를 활성화한다.

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제5부 신장과 체액

세 과정

사구체 여과압

급성콩팥손상의 세 갈래

분절별로 하는 일

ADH가 하는 일

너무 많거나 적을 때

세 가지 방어선

네 가지 일차 이상

나트륨 — 물이 따라간다

칼륨 — 심장이 먼저 반응한다

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제5부 신장과 체액

세 과정

사구체 여과압

급성콩팥손상의 세 갈래

분절별로 하는 일

ADH가 하는 일

너무 많거나 적을 때

세 가지 방어선

네 가지 일차 이상

나트륨 — 물이 따라간다

칼륨 — 심장이 먼저 반응한다