(1) 보건의료의 사회경제적 특성

① 시장에 맡길 수 없는 까닭

보건의료는 값을 매기고 사고파는 재화이면서도 일반 상품과 달라 시장에만 맡기면 필요한 사람이 이용하지 못하는 일이 생긴다.

정보의 비대칭성은 소비자가 자신에게 어떤 의료가 필요한지 알기 어렵고 공급자가 훨씬 많은 정보를 가지고 있다는 것이다.

수요의 불확실성은 언제 얼마나 아플지 미리 알 수 없다는 것이며, 이 때문에 위험을 여럿이 나누는 건강보험이 필요해진다.

외부효과는 한 사람의 소비가 다른 사람에게도 이익이나 손해를 준다는 것으로, 예방접종으로 집단면역이 생겨 접종하지 않은 사람도 보호되는 것이 예다.

공공재적 성격은 여럿이 함께 이용하여도 다른 사람의 몫이 줄지 않고 이용을 막기 어렵다는 것이다.

우량재는 사회적으로 꼭 필요하여 개인의 선택에만 맡길 수 없는 재화를 뜻하며 가치재라고도 한다.

공급의 법적 독점은 면허를 가진 사람만 의료를 제공할 수 있다는 것이고, 공급의 비탄력성은 수요가 늘어도 인력과 시설을 곧바로 늘릴 수 없다는 것이다.

② 핵심 요약표

(2) 보건의료의 수요와 공급

① 필요와 요구, 수요

필요는 전문가가 판단하기에 그 사람에게 의료가 있어야 한다고 보는 것이다.

요구는 본인이 스스로 받고 싶다고 느끼는 것이고, 수요는 실제로 값을 치르고 이용한 것이다.

필요가 있는데도 수요로 이어지지 않으면 미충족 의료가 되며, 비용과 거리, 시간, 정보의 부족이 그 원인이 된다.

반대로 필요가 없는데 수요가 생기면 자원의 낭비가 된다.

② 수요에 영향을 주는 요인

건강 수준과 질병의 정도가 가장 기본이 되며, 여기에 연령과 성별 같은 인구학적 요인이 더해진다.

소득이 늘면 의료 이용도 늘고, 본인이 내는 값이 낮아지면 이용이 늘어난다.

거리와 대기시간처럼 돈이 아닌 비용도 이용을 가로막는다.

의료는 아플 때 미룰 수 없는 성격이 있어 값이 올라도 이용이 크게 줄지 않는, 곧 가격에 덜 민감한 편이다.

③ 공급 쪽의 특성

공급자가 소비자보다 정보를 많이 가지고 있어, 공급자의 판단이 곧 수요가 되는 공급자 유인수요가 생길 수 있다.

병상과 장비가 늘어나면 그만큼 이용이 늘어나는 현상도 이 때문에 나타난다.

보험에 들면 본인이 내는 값이 줄어 필요보다 많이 이용하게 되는 것을 도덕적 해이라 한다.

본인부담금을 두는 것은 이 도덕적 해이를 줄이려는 장치이지만, 지나치면 꼭 필요한 이용까지 막으므로 균형이 필요하다.

(3) 국민의료비

① 개념과 증가 요인

국민의료비는 한 해 동안 국민 전체가 보건의료에 쓴 지출의 합으로, 나라의 보건의료 규모를 견주는 데 쓰인다.

인구가 고령화하고 만성질환이 늘면서 오래 이어지는 진료가 많아진 것이 가장 큰 증가 요인이다.

소득이 늘면 건강에 더 많이 쓰게 되고, 새로운 의료기술과 장비는 대개 값이 비싸다.

건강보험의 보장성이 넓어지면 본인이 내는 값이 줄어 이용이 늘고, 행위별수가제는 행위가 늘수록 수입이 늘어 지출을 밀어 올린다.

② 억제 방안

수요 쪽에서는 본인부담을 조정하고 의료 이용의 절차를 두어 불필요한 이용을 줄인다.

공급 쪽에서는 지불제도를 포괄수가제나 총액계약제로 바꾸고 진료비를 심사하며 적정성을 평가한다.

국가 쪽에서는 수가를 조정하고 고가 장비와 병상의 공급을 계획적으로 관리한다.

근본적으로는 병이 생기기 전에 막는 예방과 건강증진에 투자하는 것이 의료비를 줄이는 길이다.

(4) 경제성 평가

① 네 가지 방법

비용최소화분석은 두 방법의 결과가 같다고 볼 수 있을 때 비용만 견주는 방법이다.

비용효과분석은 결과를 생존 연수나 혈압이 내려간 정도처럼 본래의 단위로 재어 결과 한 단위를 얻는 데 드는 비용을 견준다.

비용효용분석은 결과를 삶의 질까지 반영한 값으로 바꾸어 견주며, 질보정생존연수가 대표적인 단위다.

비용편익분석은 결과까지 돈으로 바꾸어 견주므로 목적이 다른 사업끼리도 비교할 수 있으나, 건강과 생명을 돈으로 환산하는 데 논란이 따른다.

② 핵심 비교표

(5) 보건의료체계

① 구성요소

국가보건의료체계는 보건의료자원의 개발, 자원의 조직적 배치, 보건의료서비스의 제공, 경제적 지원, 관리의 다섯 요소로 이루어진다.

앞의 세 가지가 체계의 주축을 이루고, 경제적 지원과 관리는 주축이 제대로 돌아가도록 뒷받침한다.

관리에는 지도력과 의사결정이 들어가며, 정책을 세우고 법령으로 규제하며 면허와 인가를 다루는 활동이 여기에 해당한다.

② 전달체계의 유형

자유방임형은 의료를 민간에 맡기고 소비자의 선택을 존중하는 형태로 미국이 대표적이다.

사회보장형은 국가가 조세로 재원을 마련하여 의료를 제공하는 형태로 영국이 대표적이며, 사회주의형은 국가가 모든 의료자원을 소유하고 배분한다.

재원을 마련하는 방식으로 나누면 보험료를 걷는 사회보험방식과 조세로 마련하는 국가보건서비스방식이 있으며, 우리나라는 사회보험방식을 쓴다.

(1) 사회보장의 체계

① 구분

사회보험은 보험료를 미리 내고 사고가 생기면 급여를 받는 제도로 국민건강보험, 국민연금, 고용보험, 산업재해보상보험, 노인장기요양보험이 있다.

공공부조는 생활이 어려운 사람에게 국가가 조세로 최저생활을 보장하는 제도로 국민기초생활보장과 의료급여가 있다.

사회서비스는 상담과 재활, 돌봄 같은 서비스를 제공하는 제도다.

② 핵심 비교표

(2) 국민건강보험

① 개요

국민건강보험의 보험자는 국민건강보험공단이고, 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 나뉜다.

보험료는 직장가입자는 보수를 기준으로, 지역가입자는 소득과 재산을 기준으로 매긴다.

요양급여의 비용을 심사하고 적정성을 평가하는 기관은 건강보험심사평가원으로, 보험자가 아니라 심사와 평가를 맡는 기관이다.

우리나라는 1977년에 의료보험을 시작하여 1989년에 전 국민 의료보험을 이루었다.

② 급여

현물급여에는 진료를 제공하는 요양급여와 건강검진이 있다.

현금급여에는 요양비와 장애인 보조기기 급여, 본인부담상한액을 넘는 금액의 환급이 있다.

보험료를 걷어 위험을 나누는 방식이므로, 낸 만큼 받는 것이 아니라 능력에 따라 내고 필요에 따라 받는 것이 원칙이다.

(3) 의료급여와 노인장기요양보험

① 의료급여

의료급여는 생활이 어려운 사람에게 의료를 제공하는 공공부조 제도로, 재원은 보험료가 아니라 조세로 마련한 의료급여기금이다.

수급권자는 시장과 군수, 구청장이 정하며 종별은 제1종과 제2종 두 가지뿐이다.

제1종은 근로능력이 없는 세대의 구성원 등이며 본인부담이 매우 적으나, 외래 진료에서는 정해진 금액을 부담하므로 전혀 없는 것은 아니다.

② 노인장기요양보험

노인장기요양보험의 보험자도 국민건강보험공단이며, 고령이나 노인성 질병으로 혼자 일상생활을 하기 어려운 사람을 대상으로 한다.

대상은 65세 이상인 사람과 65세 미만이면서 노인성 질병을 가진 사람이고, 신청하면 등급판정위원회가 등급을 정한다.

등급은 1등급부터 5등급까지와 인지지원등급으로 나뉘며, 급여에는 재가급여와 시설급여, 특별현금급여가 있다.

본인부담은 재가급여가 15퍼센트, 시설급여가 20퍼센트이고, 재원은 장기요양보험료와 국가 지원, 본인부담으로 마련한다.

③ 핵심 비교표

(4) 진료비 지불제도

① 사후보상과 사전보상

행위별수가제는 진찰과 검사, 처치 같은 행위 하나하나에 값을 매겨 그 합으로 진료비를 정하는 방식이다.

의료인의 자율성이 보장되고 질을 높이는 데 도움이 되나, 행위가 늘수록 수입이 늘어 과잉진료가 생기기 쉽고 진료비가 늘어난다.

포괄수가제는 질병군에 따라 미리 정한 금액을 지급하는 방식으로, 진료비를 내다볼 수 있고 과잉진료를 줄이나 진료가 소홀해질 수 있다.

우리나라는 행위별수가제를 기본으로 하면서 일부 질병군에 포괄수가제를 함께 쓰고 있다.

② 그 밖의 방식

인두제는 등록한 주민 수에 따라 일정 금액을 지급하는 방식으로 영국이 대표적이며, 예방과 건강관리에 관심을 두게 되나 환자를 다른 곳으로 보내려는 경향이 생긴다.

봉급제는 일한 기간에 따라 일정한 급여를 지급하는 방식으로 행정이 간편하나 열심히 진료할 동기가 약해질 수 있다.

총액계약제는 보험자와 의료인 단체가 한 해에 쓸 총액을 미리 계약하는 방식으로 독일이 대표적이며, 총액을 조절할 수 있으나 계약을 두고 갈등이 생긴다.

③ 핵심 비교표

(5) 양질의 보건의료와 이용 절차

① 마이어스의 네 가지 요건

접근 용이성은 필요할 때 쉽게 이용할 수 있어야 한다는 것이고, 질적 적정성은 제공되는 의료의 수준이 알맞아야 한다는 것이다.

지속성은 예방부터 치료와 재활까지 끊기지 않고 이어져야 한다는 것이고, 효율성은 자원을 낭비 없이 써야 한다는 것이다.

② 요양급여의 이용 절차

1단계 요양급여는 상급종합병원을 제외한 요양기관에서 받는 진료다.

2단계 요양급여는 1단계에서 발급받은 요양급여의뢰서를 가지고 상급종합병원에서 받는 진료다.

단계를 두는 것은 가벼운 질환이 상급종합병원으로 몰리는 것을 막아 자원을 알맞게 쓰기 위한 장치다.